医保合理支付信息系统需求说明书-功能描述

731663204 贡献于2015-05-10

作者 lijianxin  创建于2014-10-11 09:35:00   修改者shenyijun  修改于2015-03-27 03:27:00字数73176

文档摘要:医保合理支付信息系统需求说明书-功能描述
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 功能描述 医保合理支付信息系统 功能描述 编 号: JHMK-RBC-MI-021 版 本 号: V1.0 编 制: 审 核: 批 准: 第 页 / 共 164 页 功能描述 目 录 1 自动审单系统 6 1.1 医保局子系统 6 1.1.1 系统组成结构 6 1.1.2 基础数据维护 6 1.1.2.1 药品基本信息维护 6 1.1.2.2 医疗服务项目信息维护 10 1.1.2.3 医用材料基本信息维护 11 1.1.2.4 病种信息维护 12 1.1.2.5 定点医疗机构基本信息维护 14 1.1.2.6 定点医疗机构资格信息维护 17 1.1.2.7 医护人员信息维护 17 1.1.2.8 康复技师信息维护 19 1.1.2.9 参保人员信息维护 19 1.1.2.10 历史累计信息维护 21 1.1.2.11 阈值权值信息维护 22 1.1.3 规则管理 23 1.1.3.1 两定审核规则配置 23 1.1.3.2 弹性审核群组维护 24 1.1.3.3 可配置规则维护 25 1.1.3.4 可配置规则查询 26 1.1.3.5 审核项目设定 27 1.1.3.6 特殊规则参数维护 28 1.1.4 申报数据交换 29 1.1.4.1 医保业务系统接口 29 1.1.4.2 医保业务数据库表 35 1.1.4.3 医院HIS系统接口 38 1.1.4.4 医院业务数据库表 48 1.1.4.5 异地就医平台接口 48 1.1.4.6 异地就医数据库表 48 1.1.4.7 电子文件 48 1.1.4.8 其他来源 48 1.1.4.9 申报数据受理 48 1.1.4.10 受理信息查询 49 1.1.5 实时监控 50 1.1.5.1 在院信息查询 50 1.1.5.2 参保人员费用监控 51 1.1.5.3 参保人员处方监控 52 1.1.5.4 医师用药情况监控 53 1.1.5.5 定点单位费用查询 54 1.1.5.6 自费项目费用监控 55 第 页 / 共 190 页 功能描述 1.1.5.7 特殊材料使用监控 56 1.1.5.8 特殊设备使用监控 57 1.1.5.9 审核结果监控 58 1.1.6 智能审核 59 1.1.6.1 启动审核引擎 59 1.1.6.2 数据业务性检查 61 1.1.6.3 定点资格检查 63 1.1.6.4 参保人员资格检查 64 1.1.6.5 规则执行选择 66 1.1.6.6 执行业务逻辑 67 1.1.6.7 错误归档 69 1.1.6.8 执行日志归档 70 1.1.7 重点审核 71 1.1.7.1 重点单据领取 71 1.1.7.2 重点单据初审 72 1.1.7.3 重点扣款确认 74 1.1.7.4 重点审核信息查询 75 1.1.8 人工抽样审核 76 1.1.8.1 人工抽样审核扣款 76 1.1.8.2 定点机构人工扣款 78 1.1.8.3 审核扣款确认 79 1.1.9 报表打印 81 1.1.9.1 整体扣款报表 81 1.1.9.2 门诊明细扣款表 82 1.1.9.3 住院明细扣款表 83 1.1.9.4 药店明细扣款表 83 1.1.10 系统管理 84 1.1.10.1 菜单管理 84 1.1.10.2 权限管理 85 1.1.10.3 安全审计 86 1.1.10.4 统筹区管理 86 1.1.10.5 架构参数维护 87 1.1.10.6 系统参数维护 88 1.1.10.7 业务回退(预留) 89 1.1.10.8 功能管理 90 1.1.10.9 调度日志查询 90 1.2 医院端子系统 91 1.2.1 系统组成结构 91 1.2.2 基础数据维护 92 1.2.2.1 药品基本信息查询 92 1.2.2.2 医疗服务项目信息查询 95 1.2.2.3 医用材料基本信息查询 96 1.2.2.4 目录对照信息维护 97 第 页 / 共 190 页 功能描述 1.2.2.5 病种信息查询 98 1.2.2.6 定点医疗机构基本信息查询 99 1.2.2.7 医护人员信息维护 101 1.2.2.8 康复技师信息维护 103 1.2.2.9 历史累计信息维护 103 1.2.2.10 参保人员信息维护 104 1.2.3 申报数据交换 106 1.2.3.1 医院HIS系统接口 106 1.2.3.2 医院业务数据库表 106 1.2.4 规则管理 106 1.2.4.1 两定审核规则配置 106 1.2.4.2 可配置规则查询 107 1.2.4.3 特殊规则查询 108 1.2.4.4 审核单元列表查询 109 1.2.5 智能审核 109 1.2.6 费用预审 109 1.2.6.1 就诊登记预审 109 1.2.6.2 就诊登记修改预审 110 1.2.6.3 处方明细上传预审 111 1.2.6.4 费用预结算预审 112 1.2.7 费用结算 114 1.2.7.1 就诊登记 114 1.2.7.2 就诊登记修改 115 1.2.7.3 撤销就诊登记 116 1.2.7.4 处方明细上传 116 1.2.7.5 撤销处方明细 118 1.2.7.6 费用结算 118 1.2.7.7 撤销费用结算 120 1.2.7.8 费用冲正 121 1.3 审核规则库 121 2 智能分析系统 122 2.1 整体描述 122 2.2 系统组成结构 122 2.3 指标管理 122 2.3.1 指标维护 122 2.3.2 指标手工调起 124 2.4 指标监控 127 2.4.1 指标预警 127 2.4.2 指标查询 128 2.4.2.1 指标快速定位 128 2.4.2.2 指标查询分析 129 2.5 在线分析(OLAP) 129 2.5.1 参保对象 130 第 页 / 共 190 页 功能描述 2.5.1.1 保险利用与投入情况 130 2.5.1.2 保险违规利用情况 133 2.5.2 医疗机构 134 2.5.2.1 保险利用情况 134 2.5.2.2 保险违规利用情况 136 2.5.2.3 医疗服务效率情况 137 2.5.3 医务人员 138 2.5.3.1 保险利用情况 138 2.5.3.2 保险违规利用情况 139 2.5.3.3 医疗服务效率情况 140 2.5.4 经办机构 142 2.5.4.1 基金安全与效益 142 2.5.4.2 保险支付 143 2.5.4.3 案件审核 143 2.5.5 病种 144 2.5.5.1 保险占用情况 144 2.5.5.2 病种的诊治分析 146 2.5.5.3 病重的治疗效果 147 2.5.5.4 保险违规占用情况 149 2.5.6 特殊资源 150 2.5.6.1 特材使用情况 150 2.5.6.2 特材违规使用情况 152 2.5.7 参考界面 154 2.5.7.1 输入参考界面 154 2.5.7.2 输出参考界面 156 2.6 统计查询 157 2.6.1 参保人员 157 2.6.1.1 单次超量开药 157 2.6.1.2 同院提前开药 158 异常医院数量 159 2.6.1.3 一日内同院重复开药 160 2.6.1.4 单笔药品超限 161 2.6.1.5 就医频次 162 2.6.1.6 实时门诊挂号情况 163 2.6.1.7 住院结算情况查询 163 2.6.2 医师 165 2.6.2.1 超大费用 165 2.6.2.2 违规开药 165 2.6.3 医疗机构 165 2.6.3.1 违规原因统计 165 2.6.4 经办机构 166 2.6.4.1 违规原因统计 166 2.6.4.2 基金使用情况 166 第 页 / 共 190 页 功能描述 2.6.4.3 基金安全 166 2.7 标准报表 166 2.7.1 参保患者类报表 166 2.7.2 医疗机构类报表 166 2.7.3 医师类报表 167 2.7.4 经办机构类报表 167 2.7.5 特殊资源类报表 167 2.8 指标库 167 3 附录 167 1 自动审单系统 1.1 医保局子系统 1.1.1 基础数据维护 1.1.1.1 药品基本信息维护 功能名称 药品基本信息维护 相关界面 描述 指对药品基本信息进行新增、修改、注销。基本目录与省级目录保持一致,其变更来源于省人社厅、省物价局、省卫生厅、省食品药品监管局发布的纸质文件或在上述政府部门网站上发布的电子文件。 使用者 基本信息维护人员 使用权限 触发事件 规则使用到药品信息的情况 前置条件 输入 数据名称 数据项(可编辑项或导入) 查询条件 药品编码、药品名称(模糊查询)、招标药品通用名(模糊查询)、招标药品商品名(模糊查询)、拼音助记码、五笔助记码、收费项目等级、规格、处方药标识、自制药品标志、二级分类、三级分类、 生产地类别、特药标志、处方药标志、 药品信息 药品编码、药品名称、拼音助记码、五笔助记码、英文名、招标产品编码、招标药品通用名、招标药品商品名、开始日期、终止日期、收费项目等级、收费类别、二级分类、三级分类、生产地类别、特药标志、剂型、规格、剂量(含量)、剂量单位(含量)、 第 页 / 共 190 页 功能描述 剂量(装量)、剂量单位(装量)、包装规格、包装单位、最小计量单位、包装数量、计价单位类型、常规用量、用药频次、单次用量、用量单位类型、单日成人最大用量、单日未成年人最大用量、主要适用症(功能主治)、用药途径、处方药标志、贵重药品标志、国家基本药物标志、医疗机构制剂标志、医疗结构名称、儿童用药标志、限制适用性别、谈判药品标志、特殊管控药品类别、三线抗微生物药品标志、超量用药监控标志、其他重点监控药品标志、备注、招标药品剂型、转换比、包装材质、最高零售价、维护备注、经办时间、是否下载、变更类型、批准文号、国家药品编码本位码(指国家药监局统一赋码国家药品编码第一部分)、基本医疗保险药品代码(代码执行《药品分类与代码》) 输出 事件流 例外控制 对于异常情况出现后,系统应给出的处理 设计约束 业务规则 1. 自动生成拼音助记码和五笔助记码,可以手工修改; 2. 根据医疗机构制剂标志和医院名称来确定该药是哪家医院的院内制剂,该院内制剂只能在该医院使用; 3. 复方草药,单味使用为全自费,复方使用为甲类,由中心判断,同一交易中草药达到一定数量(参数,暂定为2)认为是复方,否则为单方; 4. 药品对照采用准入法,中心如果不存在对应的药品信息,由患者自费; 5. 对药品实行限价,超过限价费用整条处方全部自费; 6. 某些特殊的药品,需要中心备案后,才能使用,未审批的由患者自费;对这样的药品,患者可以在医院端做备案,备案后,才能使用。通过“特药标志”区分; 7. 录入药品名称后,招标药品通用名、招标药品商品名自动设置为药品名称,可以修改; 8. 国家药品编码本位码记录指国家药监局统一赋码国家药品编码第一部分,只做查询用; 9. 录入的药品编码,要校验是否重复,存在已有药品时给予提示是否继续,如继续,新增的药品编码中各项字段与原纪录保持一致,开始日期默认为当前时间、终止日期默认为空; 10. 药品有效时间不允许交叉,新增药品时自动将上一条费用的终止日期修改为本条开始日期前一天; 11. 中心终止某种药品的使用,需要修改药品使用的终止日期,而不能进行删除。药品编码保留。 12. 药品信息修改时,不能修改药品编码和开始日期。 13. 存在儿童用药目录。增加儿童用药标志。只有14周岁以下儿童可以使用,成人使用按自费。判断儿童通过出生日期进行判断,精确到天。 14. 支持录入剂型时按照助记码查询。 15. 增加药品的导出功能。 16. 中心使用标志默认为否。中心使用的药品,不下载给医院使用; 17. 下载日期小于系统时间的才能下载给医院; 18. 收费类别、二级分类、三级分类、剂型间应建立对应关系,即选择了收费类别后只能选其对应的二级和三级分类和剂型。 第 页 / 共 190 页 功能描述 19. 以y开头的药品编码编码为15位,以其它字母开头的编码长度为16位 20. 收费类别的确定: a) 药品编码头字母为x、h、e:西药 b) 药品编码头字母为y:中草药 c) 药品编码头字母为z或ez:中成药 d) 药品编码头字母为6,8,最后一位为1,西药 e) 药品编码头字母为6,8,最后一位为2,中成药 其他不符合以上规则的给予提示 21. 新增或修改的药品信息只有在复核后才能生效; 22. 需要提供界面。 相关代码 数据项 类型 精度 必录 补充说明 生产地类别 字符 3 1- 国产 2- 进口 3- 合资 收费项目等级 字符 3 1- 甲类 2- 乙类 3- 丙类 收费类别 字符 3 01- 西药 02- 中成药 03- 中草药 二级分类 字符 3 101-抗微生物药物 102-抗寄生虫病药物 103-解热镇痛及非甾体抗炎药物 104-镇痛药物 105-麻醉用药物 106-维生素及矿物质缺乏症用药物 107-营养治疗药物 108-激素及调节内分泌功能药物 109-调节免疫功能药物 110-抗肿瘤药物 111-抗变态反应药物 112-神经系统用药物 113-治疗精神障碍药物 114-呼吸系统药物 115-消化系统药物 116-循环系统药物 117-泌尿系统药物 118-血液系统药物 119-调节水、电解质及酸碱平衡药物 120-专科特殊用药物 121-解毒药物 122-诊断用药物 第 页 / 共 190 页 功能描述 123-生物制品 201-内科用药 202-外科用药 203-肿瘤用药 204-妇科用药 205-眼科用药 206-耳鼻喉科用药 207-骨伤科用药 208-皮肤科用药 209-民族药 301-单味或复方均不支付费用的中药饮片及药材 302-单味使用不予支付费用的中药饮片及药材 三级分类 见代码表 剂型 见代码表 计价单位类型 见代码表 用药频次 见代码表 用量单位类型 见代码表 用药途径 见代码表 处方药标志 见代码表 贵重药品标志 见代码表 国家基本药物标志 见代码表 医疗机构制剂标志 见代码表 儿童用药标志 见代码表 限制适用性别 见代码表 谈判药品标志 见代码表 特殊管控药品类别 见代码表 三线抗微生物药品标志 见代码表 其他重点监控药品标志 见代码表 是否下载 见代码表 特药标志 见代码表 非功能需求 待讨论或需修订 1.1.1.2 医疗服务项目信息维护 第 页 / 共 190 页 功能描述 功能名称 医疗服务项目信息维护 相关界面 描述 对医疗服务项目信息增、删、改、查操作。 使用者 基本信息维护人员 使用权限 触发事件 规则使用到服务项目信息的情况 前置条件 输入 数据名称 数据项(可编辑项或导入) 查询条件 医疗服务项目编码、医疗服务项目名称(模糊查询)、拼音助记码、五笔助记码、收费项目等级、收费类别、 服务项目信息 医疗服务项目编码、医疗服务项目名称、拼音助记码、五笔助记码、开始日期、终止日期、收费类别、收费项目等级、项目内涵、服务项目分类代码、备注、限定支付范围、除外内容、计价单位、限制标志、疗程控制标志、疗程限额(有疗程限制)、检查部位、限制适用性别、维护备注、 输出 事件流 例外控制 对于异常情况出现后,系统应给出的处理 设计约束 业务规则 1. 处方上传时,必须在中心存在对应的医疗服务项目信息,如果未对照成功不允许上传处方。 2. 作废中心某种医疗服务项目的使用,需要修改医疗服务项目使用的终止日期,而不能进行删除。 3. 医疗服务项目实行限价管理。医院使用的医疗服务项目价格超过中心医疗服务项目规定的最高价格部分患者自费承担。 4. 医疗服务项目根据医院进行的限价,不同的医院级别对应的诊疗项目最高价格不同。 5. 修改基本信息,要自动更新经办人和经办日期。 6. 录入的医疗服务项目,要校验是否重复。存在已有医疗服务项目时给予提示是否继续,如继续,新增的医疗服务项目中各项字段与原纪录保持一致,开始日期默认为当前时间、终止日期默认为空。 7. 根据医疗服务项目名称,自动生成拼音助记码和五笔助记码,助记码可以修改。 8. 某些特殊的医疗服务项目,需要备案后,才能使用,未备案的由患者自费。对这样的项目,患者可以在医院端做备案,备案后,才能使用。通过“特殊治疗标志”区分。 9. 信息修改时,不能修改医疗服务项目编码。 10. 医疗服务项目编码为12位,对于以1、2、8、9开头的省市通用编码则使用16位编码。 11. 增加导入功能; 12. 需要提供界面。 第 页 / 共 190 页 功能描述 相关代码 数据项 类型 精度 必录 补充说明 服务项目分类代码 字符 3 预留,待定 收费项目等级 字符 3 1- 甲类 2- 乙类 3- 丙类 费用统计分类 限制标志 疗程控制标志 检查部位 限制适用性别 收费类别 特殊治疗标识 非功能需求 待讨论或需修订 1.1.1.3 医用材料基本信息维护 功能名称 医用材料基本信息维护 相关界面 描述 对医疗材料信息增、删、改、查操作。 使用者 基本信息维护人员 使用权限 触发事件 规则使用到医疗材料信息的情况 前置条件 输入 数据名称 数据项(可编辑项或导入) 医疗材料信息 材料编码、材料名称、适用医疗服务项目、除外内容、限制标志、备注、收费项目等级、收费类别、住院限用标志、单项限制标志、材料单价限额(元)、分次使用标志、备注、维护备注、起始时间、终止日期、规格。 输出 事件流 例外控制 对于异常情况出现后,系统应给出的处理 设计约束 业务规则 1. 处方上传时,必须在中心存在对应的材料信息,如果未对照成功不允许上传处方; 2. 作废中心某种材料的使用,需要修改材料使用的终止日期,而不能进行删除; 第 页 / 共 190 页 功能描述 3. 医院使用的医用材料价格超过中心医用材料规定的最高价格部分患者自费承担; 4. 录入的医用材料编码,要校验是否重复。存在已有医用材料时给予提示是否继续,如继续,新增的医用材料目中各项字段与原纪录保持一致,开始日期默认为当前时间、终止日期默认为空; 5. 根据医用材料名称,自动生成拼音助记码和五笔助记码,助记码可以修改; 6. 信息修改时,不能修改医用材料; 7. 医用材料编码为12位,对于以1、2、8、9开头的省市通用编码则使用16位编码; 8. 住院限用标志为是指限住院使用,门诊使用时按自费处理,可通过材料比例信息解决; 9. 收费类别默认为材料费,不允许修改; 10. 需要提供界面。 相关代码 数据项 类型 精度 必录 补充说明 适用医疗服务项目 字符 100 手工填写 限制标志 字符 3 见代码表 收费项目等级 字符 3 见代码表 收费类别 字符 3 见代码表 住院限用标志 字符 3 0- 否 1- 是 单项限制标志 字符 3 0- 否 1-是 分次使用标志 字符 3 1- 否 1-是 非功能需求 待讨论或需修订 1.1.1.4 病种信息维护 功能名称 病种信息维护 相关界面 描述 对病种信息增、删、改、查操作。 使用者 基本信息维护人员 使用权限 触发事件 规则使用到病种信息的情况 前置条件 输入 数据名称 数据项(可编辑项或导入) 查询条件 疾病编码、疾病名称(模糊查询)、拼音助记码、五笔助记码、疾病编码分类、病种类别、疾病种类、特病分类、使用治疗方案标志、工伤病种标志、生育病种标志、有效标志(默认有效) 第 页 / 共 190 页 功能描述 病种信息 疾病编码、疾病名称、拼音助记码、五笔助记码、疾病编码分类、病种类别、疾病种类、特病分类、开始日期、终止日期、使用治疗方案标志、工伤病种标志、生育病种标志、是否下载、有效标志、备注、。 输出 事件流 例外控制 对于异常情况出现后,系统应给出的处理 设计约束 业务规则 1、 拼音助记码和五笔助记码根据疾病名称自动生成,允许修改; 2、 相同病种编码的疾病,有效期时间段不能交叉; 3、 当病种类别为“规定病种”时,特病分类必须录入,否则不可录入; 4、 有效标志默认为“有效”; 5、 需要提供界面 相关代码 数据项 类型 精度 必录 补充说明 疾病编码分类 字符 3 ICD-10疾病编码 ICD-10疾病扩展编码 ICD-9-CM3手术编码 中医疾病编码 中医症候学编码 病种类别 普通病种 门诊单病种 住院单病种 规定病种 少儿两病病种 非医保病种 工伤病种标志 0- 是 0-否 生育病种标志 1- 是 0-否 特病分类 各类恶性肿瘤 系统性红斑狼疮 血友病 再生障碍性贫血 精神分裂症 情感性精神病 儿童孤独症 器官移植后的抗排异治疗 慢性肾功能衰竭的透析治疗 启用治疗方案标志 1启用 0不启用 非功能需求 第 页 / 共 190 页 功能描述 待讨论或需修订 1.1.1.5 定点医疗机构基本信息维护 功能名称 定点医疗机构基本信息维护 相关界面 描述 新增定点医疗机构或医疗机构基本信息发生变更后由业务经办人员维护其基本信息。 使用者 基本信息维护人员 使用权限 触发事件 规则使用到定点医疗机构信息的情况 前置条件 输入 数据名称 数据项(可编辑项或导入) 查询条件 医疗服务机构编号、医疗服务机构名称(全模糊查询)、医疗服务机构类型、医疗机构分类、所有制形式、医疗机构经济类型、医疗机构分类管理代码、医院等级、医保评级、分院标志、上级医疗机构编码、医院其他名称、联网结算标志、所属城区、市内医院标志、对内服务标志、体检医院标志、市一卡通标志、省一卡通标志、所属统筹区、有效标志、医疗类别、医疗人员类别 输入信息 医疗服务机构编号、医疗服务机构名称、医疗服务机构类型、医疗机构分类、所有制形式、组织机构代码、执业许可证登记号、医疗机构经济类型、医疗机构分类管理代码、医院等级、医保评级、分院标志、上级医疗机构编码、医院其他名称、联网结算标志、执业范围、医疗技术范围、开户行、银行账号、户名、支付联行号、营业许可证号、所属城区、市内医院标志、对内服务标志、体检医院标志、市一卡通标志、省一卡通标志、所属统筹区、管理部门、法人、分管医保负责人、医保联系人、联系电话、手机号码、联系地址、邮政编码、传真号码、开发商、开发商负责人、开发商联系电话、首次批准定点日期、有效标志、备注、邮箱 可以让两定单位上报的信息 开户行、银行账号、户名、支付联行号、管理部门、分管医保负责人、医保联系人、联系电话、手机号码、邮政编码、传真号码、开发商、开发商负责人、开发商联系电话、备注、邮箱 输出 事件流 例外控制 对于异常情况出现后,系统应给出的处理 设计约束 第 页 / 共 190 页 功能描述 业务规则 1. 录入执业许可证登记号后系统自动默认医疗机构经济类型和医疗机构分类管理代码, 医疗机构执业许可证登记号第16-17位为医疗机构经济类型,第22位为医疗机构分类管理代码; 2. 分院标志默认为否,上级医疗机构编码不可修改,当分院标志修改为是时必须录入上级医疗机构编码; 3. 执业范围、医疗技术范围可多选; 4. 对内服务标志用于标识是否专为某机构内部服务的医疗机构,不能对外服务。仅用于记录,系统不进行判断; 5. 银行户名默认为医疗服务机构名称,可修改; 6. 医疗服务机构类型为零售药店时,医院等级默认为“二级甲等”,不能修改; 7. 有效标志默认为有效; 8. 其他业务使用医疗机构信息时,只显示有效的医疗机构; 9. 需要提供界面。 相关代码 数据项 类型 精度 必录 补充说明 医疗服务机构类型 1- 医疗机构 2- 零售药店 医疗机构分类 10--医院 11--综合医院 12--中医医院 13--中西医结合医院 14--民族医院 15--专科医院 16--疗养院 17--护理院(站) 20--社区卫生服务中心(站) 21--社区卫生服务中心 22--社区卫生服务站 30--卫生院 31--街道卫生院 32--乡镇卫生院 40--门诊部、诊所、医务室、村卫生室 41--门诊部 42--诊所 43--卫生所(室) 44--医务室 45--中小学卫生保健所 46--村卫生室 50--急救中心(站) 70--妇幼保健院(所、站) 71--妇幼保健院 72--妇幼保健所 73--妇幼保健站 第 页 / 共 190 页 功能描述 74--生殖保健中心 80--专科疾病防治院(所、站) 81--专科疾病防治院 82--专科疾病防治所(站、中心) 所有制形式 见代码表 医疗机构经济类型 见代码表 医疗机构分类管理代码 非营利性医疗机构 营利性医疗机构 其他卫生机构 医院等级 三级甲等 三级乙等 二级甲等 二级乙等 一级医院 社区医院 医保评级 见代码表 分院标志 见代码表 联网结算标志 见代码表 执业范围 见代码表 医疗技术范围 见代码表 所属城区 见代码表 市内医院标志 1- 市内定点医院 2- 市外协议医院 3- 市外非定点医院 对内服务标志 见代码表 体检医院标志 见代码表 市一卡通标志 见代码表 省一卡通标志 见代码表 所属统筹区 见代码表 有效标志 见代码表 非功能需求 待讨论或需修订 1.1.1.6 定点医疗机构资格信息维护 功能名称 定点医疗机构资格信息维护 第 页 / 共 190 页 功能描述 相关界面 描述 业务经办人员维护定点医疗机构的服务范围,包括人员范围、医疗类别范围等。 使用者 基本信息维护人员 使用权限 触发事件 规则使用到定点医疗机构资格信息的情况 前置条件 定点医疗机构基本信息维护 输入 数据名称 数据项(可编辑项或导入) 查询条件 医疗服务机构编号、 定点资格信息 医疗类别、人员类别、开始日期、终止日期 输出 数据名称 数据项(不可编辑项或计算结果) 医疗机构信息 医疗服务机构编号、医疗服务机构名称、医疗服务机构类型 定点资格信息 医疗类别、人员类别、经办机构、开始日期、终止日期 事件流 例外控制 对于异常情况出现后,系统应给出的处理 设计约束 业务规则 1、 市本级统一维护全市的定点医疗机构资格信息; 2、 需要提供界面。 相关代码 数据项 类型 精度 必录 补充说明 非功能需求 待讨论或需修订 1.1.1.7 医护人员信息维护 功能名称 医护人员信息维护 相关界面 描述 业务经办人员对医护人员基本信息的增、删、改、查等操作。 使用者 基本信息维护人员 使用权限 触发事件 规则使用到医务人员基本信息的情况 前置条件 输入 数据名称 数据项(可编辑项或导入) 查询条件 医疗服务机构编号、医护人员编号、公民身份号码、姓名、科室、 第 页 / 共 190 页 功能描述 医疗机构信息 医疗服务机构编号、医疗服务机构名称 医护人员信息 医护人员工号、公民身份号码、姓名、性别、科别、行政职务、医师资格证编码、执业医师类别、执业资格取得时间、康复医师执业范围、从事康复工作5年以上、第一执业地点、第二执业地点、第三执业地点、进修医生标志、专业技术职务、职称取得时间、本院服务时间、联系电话、医保服务资格状态、备注、有效标志 输出 事件流 例外控制 对于异常情况出现后,系统应给出的处理 设计约束 业务规则 1、 医保服务资格状态为否时需暂停其处方权,不能开具处方; 2、 副主任医师及以上资格的才可以多点执业; 3、 公民身份号码校验错误的给予提示,但允许继续保存; 4、 医疗服务机构编号+公民身份号码不允许重复; 5、 药店购药不校验医护人员信息和处方权信息; 6、 有效标志默认为有效; 7、 需要提供界面。 相关代码 数据项 类型 精度 必录 补充说明 科室 同“医疗机构执业范围” 行政职务 1- 院长 2- 副院长 3- 护士长 4- 科室主任 5- 科室副主任 非功能需求 待讨论或需修订 1.1.1.8 康复技师信息维护 功能名称 康复技师信息维护 相关界面 描述 业务经办人员对康复技师人员基本信息的增、删、改、查等操作。 使用者 基本信息维护人员 使用权限 触发事件 规则使用到康复技师人员基本信息的情况 第 页 / 共 190 页 功能描述 前置条件 输入 数据名称 数据项(可编辑项或导入) 查询条件 医疗服务机构编号、医护人员编号、公民身份号码、姓名、科室、 医疗机构信息 医疗服务机构编号、医疗服务机构名称 医护人员信息 医护人员工号、公民身份号码、姓名、性别、科别、康复专业技术资格证书专业技术名称、康复专业技术资格证书资格授予时间、本院服务时间、联系电话、医保服务资格状态、备注、有效标志默认为有效; 输出 事件流 例外控制 对于异常情况出现后,系统应给出的处理 设计约束 业务规则 1、 公民身份号码校验错误的给予提示,但允许继续保存; 2、 医疗服务机构编号+公民身份号码不允许重复; 相关代码 数据项 类型 精度 必录 补充说明 科室 同“医疗机构执业范围” 行政职务 1- 院长 2- 副院长 3- 护士长 4- 科室主任 5- 科室副主任 非功能需求 待讨论或需修订 1.1.1.9 参保人员信息维护 功能名称 参保人员信息维护 相关界面 描述 针对参保人员的基本信息的维护及待遇情况的维护。 使用者 基本信息维护人员 使用权限 触发事件 审核引擎启动时首先就会校验参保患者的待遇资格 前置条件 输入 数据名称 数据项(可编辑项或导入) 查询条件 个人编号、社会保障号、姓名、社保卡号 第 页 / 共 190 页 功能描述 输出 数据名称 数据项(不可编辑项或计算结果) 人员基本信息 个人编号、单位编号、单位名称、身份证号、姓名、性别、民族、出生日期、医保卡号、医疗待遇类别、医疗证号、参保地行政区划代码、年度、在院状态、保健干部标志、当年账户余额、历年账户余额、人员类别 人员资格信息 待遇享受状态、困难救助资格、因公因伤标志、特殊备案标志、约定医院信息、本年账户已用、历年账户已用、门诊起付线累计、住院起付线累计、本年住院医疗费用总额、本年门诊医疗费总额、住院进入统筹费用总额、门诊进入统筹费用总额、本年住院次数、困难救助门诊自负累计、困难救助住院自负累计 事件流 例外控制 对于异常情况出现后,系统应给出的处理 设计约束 业务规则 1, 审核引擎启动后,首先就要校验参保人员的医保待遇资格及基本信息是否合法; 2, 定时和医保业务系统同步最新的数据,保证参保个人信息的实时性; 3, 能够针对特定的信息,如慢性病资格进行修改; 4, 每个人有一个唯一的编号,对应一条数据; 5, 系统内部通过个人编号来唯一确定一个参保人员; 6, 需要提供界面。 相关代码 数据项 类型 精度 必录 补充说明 待遇享受状态 第1位 人员封锁(0 不封锁 1 封锁) 第2位 门诊待遇是否享受 (0 享受 1 不享受) 第3位 住院待遇是否享受 (0 享受 1 不享受) 第4位 门诊生育费用结算标志 (0能结算 1 不能结算),此标志作为是否能进行生育费用结算的判断依据 第5位 住院生育费用结算标志 (0能结算 1 不能结算),此标志作为是否能进行生育费用结算的判断依据 第6位 规定病种标志(0无规定病种审批 1 有规定病种审批) 第7-10位 预留,全部返回0 在院状态 1, 在院 0,出院 特殊备案标志 0 没有特殊病种备案;1 有单病种备案;2 有规定病种备案;3 既有单病种备案又有规定病种备案。 非功能需求 第 页 / 共 190 页 功能描述 待讨论或需修订 1.1.1.10 历史累计信息维护 功能名称 历史累计信息维护 相关界面 描述 针对定点医疗机构或者参保患者的特殊历史累计信息进行维护。 使用者 基本信息维护人员 使用权限 触发事件 校验审核对象的合规性、合法性时有时会用到一些历史累计信息,如果没有或者错误时需要触发此模块来维护 前置条件 输入 数据名称 数据项(可编辑项或导入) 查询条件 主体对象编号 历史累计信息 主体对象编号、主体对象名称、主体对象类别、费用年月、前一年门诊量、急性及慢性病床数、医师数、合理门诊量计算天数、特殊病次数、特殊设备使用次数、特殊诊疗次数 输出 数据名称 数据项(不可编辑项或计算结果) 历史累计信息 主体对象编号、主体对象名称、主体对象类别、费用年月、前一年门诊量、急性及慢性病床数、医师数、合理门诊量计算天数、特殊病次数、特殊设备使用次数、特殊诊疗次数 事件流 例外控制 对于异常情况出现后,系统应给出的处理 设计约束 业务规则 1, 特定审核规则需要校验到参保患者、医疗机构或者医师的历史累计信息,可以使用此模块生成的数据,并且在审核校验过程中动态生成或者更新历史累计信息; 2, 需要提供界面。 相关代码 数据项 类型 精度 必录 补充说明 主体对象类别 字符 3 1,参保个人、2,定点医疗机构、3,医师 非功能需求 待讨论或需修订 1.1.1.11 阈值权值信息维护 功能名称 阈值权值信息维护 第 页 / 共 190 页 功能描述 相关界面 描述 针对审核规则的阈值或者权值进行维护。 使用者 基本信息维护人员 使用权限 触发事件 需要修改审核规则的阈值或者权值时,使用此模块 前置条件 输入 数据名称 数据项(可编辑项或导入) 查询条件 主体对象编号 阈值权值信息 医疗类别、规则编码、费用年月、慢性病药费成长率、非慢性病药费成长率、慢性病就诊人次成长率、非慢性病就诊人次成长率、慢性病每日药费成长率、非慢性病每日药费成长率、慢性病每笔费用给药数、非慢性病每笔费用给药数、非慢性病诊疗费用成长率、特药频繁取药天数、慢性病案件连续处方笺比率 输出 数据名称 数据项(不可编辑项或计算结果) 阈值权值信息 医疗类别、规则编码、费用年月、慢性病药费成长率、非慢性病药费成长率、慢性病就诊人次成长率、非慢性病就诊人次成长率、慢性病每日药费成长率、非慢性病每日药费成长率、慢性病每笔费用给药数、非慢性病每笔费用给药数、非慢性病诊疗费用成长率、特药频繁取药天数、慢性病案件连续处方笺比率 事件流 例外控制 对于异常情况出现后,系统应给出的处理 设计约束 业务规则 1, 修改审核规则的默认阈值或者权值,使审核规则更趋于合理化; 2, 时间段内,同一个阈值权值不允许重复; 3, 阀值或者权值不允许为空,如果不需要控制可赋值成最大值; 4, 每一个阈值或者权值必须要匹配到具体的规则上去,规则编码必填; 5, 需要提供界面。 相关代码 数据项 类型 精度 必录 补充说明 医疗类别 字符 3 11,普通门诊、21,普通住院、12,药店购药 规则编码 字符 30 是 最小审核单元的唯一编码 特药频繁取药天数 数值 3 维护一个天数,以此判断多少天内取药算作是频繁取药 非功能需求 待讨论或需修订 第 页 / 共 190 页 功能描述 1.1.2 规则管理 1.1.2.1 两定审核规则配置 功能名称 两定审核规则配置 相关界面 描述 针对具体定点医疗机构可以灵活的选择审核规则,或者可以针对一些新增规则选定部分定点医疗机构作为试点。 使用者 审核规则维护人员 使用权限 触发事件 针对部分定点医疗机构需要个性化配置审核规则时使用 前置条件 输入 数据名称 数据项(可编辑项或导入) 查询条件 定点医疗机构编号、定点医疗机构名称 定点医疗机构审核规则匹配信息 定点医疗机构编号、定点医疗机构名称、规则编码、规则名称、开始时间、终止时间、有效标志 输出 数据名称 数据项(不可编辑项或计算结果) 定点医疗机构审核规则匹配信息 定点医疗机构编号、定点医疗机构名称、规则编码、规则名称、开始时间、终止时间、有效标志、经办人、经办时间、创建人、创建时间 事件流 例外控制 对于异常情况出现后,系统应给出的处理 设计约束 业务规则 1, 默认定点医疗机构不需要设置审核规则,系统自动按照医疗类别和医疗机构服务类型绑定; 2, 针对定点医疗机构一旦使用此模块维护审核规则,则此医院适用的规则都要拷贝到定点医疗机构审核规则匹配表中,以便后续持续维护更新; 3, 同一段时间内同一个规则不允许重复审核; 4, 需要提供界面。 相关代码 数据项 类型 精度 必录 补充说明 有效标志 字符 3 0,无效;1,有效 非功能需求 待讨论或需修订 第 页 / 共 190 页 功能描述 1.1.2.2 弹性审核群组维护 功能名称 弹性审核群组维护 相关界面 描述 根据审核规则的特性,找出具有相同特征的审核规则组成一个组,方便以后规则维护人员可以用群组来决定哪些规则暂不启动。 使用者 规则维护人员 使用权限 触发事件 需要批量修改一组规则启动或者暂停时触发 前置条件 输入 数据名称 数据项(可编辑项或导入) 查询条件 群组编码、群组名称 审核群组信息 群组编码、群组名称、医疗类别、医疗机构分类、科室编码、科室名称、审核规则编码、启动状态 输出 数据名称 数据项(不可编辑项或计算结果) 审核群组信息 群组编码、群组名称、医疗类别、医疗机构分类、科室编码、科室名称、规则编码、启动状态、有效标志、开始时间、终止时间、经办人、经办时间、创建人、创建时间 事件流 例外控制 对于异常情况出现后,系统应给出的处理 设计约束 业务规则 1, 同一个群组同一时间不允许有相同的审核规则; 2, 可以灵活的为每一个群组增减审核规则; 3, 审核引擎首先判断群组的有效性,然后再去判断具体规则的有效性;如果群组无效或者不启动,则群组先下的规则也将不再校验; 4, 需要提供界面。 相关代码 数据项 类型 精度 必录 补充说明 有效标志 字符 3 0,无效;1,有效 医疗类别 字符 3 11普通门诊、21普通住院、12药店购药 群组编码 字符 30 是 建议格式:医疗类别 + 医疗机构分类 + 科室编码 + 四位流水号 非功能需求 待讨论或需修订 1.1.2.3 可配置规则维护 第 页 / 共 190 页 功能描述 功能名称 可配置规则维护 相关界面 描述 审核规则是自动化审单的基础,也是审核群组的最小组成部分,是后续所有业务的基础;当支付标准、药品、诊疗项目、材料…等整理出新的规则时使用此模块加入,也提供查询功能。 使用者 规则维护人员 使用权限 触发事件 需要查询或者新增一个新的规则时触发 前置条件 基于目前整理出来的审核规则、本地化政策要求 输入 数据名称 数据项(可编辑项或导入) 审核规则信息 规则种类、规则编码、审核群组编码、生效日期、审核阶段 输出 数据名称 数据项(不可编辑项或计算结果) 审核规则主表 规则种类、规则编码、场景粒度、审核阶段、结果处理方式、启动状态、生效时间 审核规则附表 规则编码、对象类别、对象ID、对象名称、前置判断条件、比较逻辑、判断标准、关联逻辑、比较逻辑、判断标准、公式描述、医疗类别、人员类别、时间周期、疾病分类、险种类别、医院等级 事件流 例外控制 对于异常情况出现后,系统应给出的处理 设计约束 业务规则 1、 规则种类:可选择非基本医疗目录、限疗程、限儿童、阶梯用药、频繁就医、过高费用等。 2、 对象ID: 规则适用的具体对象或者对象的最小分类。 3、 对象名称:规则适用的对象名称。 4、 规则编码:当设定种类选择规则种类时,使用者可在此字段中输入一特定规则的代码。 5、 生效日期:输入此一审查规则的生效日期。 6、 结果处理方式:当审查发现院所申报数据不符合规定时,将依使用者在每一项审核规则下所输入的审查结果处理方式进行核减。用户可选择的项目有1,违规、2,重点审核、3,正常。 7、 审核阶段:选择此规则执行的时机,事前、事中、事后 。 8、 场景粒度:针对事前、事中时选择此规则的适用交易,如就诊登记、处方上传、费用预结算、费用结算; 9、 医疗类别:普通门诊、普通住院、药店购药等。 10、 人员类别:职工、居民、居民、离休等。 11、 险种类型:职工基本医疗报销、居民医疗保险、离休医疗报销、大额医疗保险、新农合等。 12、 时间周期:日、月、季度、年、固定时间段。 13、 前置条件判断:规则校验前验证是否有额外参数表、是否需要特殊的条件。 14、 比较逻辑:>,<, >=,<=, <>, in, not in. 第 页 / 共 190 页 功能描述 15、 判断标准:一般指的阈值。 16、 关联逻辑:两个判断条件之间的关系,如 and 或 or 。 17、 需要提供界面。 相关代码 数据项 类型 精度 必录 补充说明 规则类型 字符 3 101,频繁就医、102,过高费用、103,超量用药、104过度诊疗、105重复诊疗、106重复用药、107不合理用药、108 不合理入院、201冒名就医、202虚假就医、203分解住院、204挂床住院、205提前或者延迟出院、299 其他违规行为 非功能需求 待讨论或需修订 1.1.2.4 可配置规则查询 功能名称 可配置规则维护查询 相关界面 描述 可以根据审核规则编码、审核群组代码、规则种类、生效日期等条件查询符合要求的数据 使用者 规则维护人员 使用权限 触发事件 需要查询或者新增一个新的规则时触发 前置条件 可配置规则维护 输入 数据名称 数据项(可编辑项或导入) 审核规则信息 规则种类、规则编码、审核群组编码、生效日期、审核阶段 输出 数据名称 数据项(不可编辑项或计算结果) 审核规则信息 规则种类、规则编码、审核群组编码、生效日期、审核阶段、申报次数限制、申报比率限制、限制专科医师、其他医师人员、合理申报人次、年龄限制、性别限制、不可并同申报项目、不得实施部位、限医院等级、限医院、限医保限价、限险种、限适应症、限特病、限审批、医院自制制剂、限社区或者药店使用、参保人员资格校验、输入合法性校验、适用交易、结果处理方式、启动状态 事件流 例外控制 对于异常情况出现后,系统应给出的处理 第 页 / 共 190 页 功能描述 设计约束 业务规则 1、 可以查询出来多条审核规则; 2、 需要提供界面 相关代码 数据项 类型 精度 必录 补充说明 规则种类 字符 3 1,审核规则;2,审核群组 非功能需求 待讨论或需修订 1.1.2.5 审核对象关系维护 功能名称 审核对象关系维护 相关界面 描述 扩展可配置审核规则维护中的项目个数,在维护审核群组、限制专科医师、限制其他医师人员、不可并同申报项目、不得实施部位等数据时均可使用本模块 使用者 规则维护人员 使用权限 触发事件 需要查询或者新增一个新的规则时触发 前置条件 可配置规则维护 输入 数据名称 数据项(可编辑项或导入) 查询条件 审核规则编码 输出 数据名称 数据项(不可编辑项或计算结果) 申报审核信息 审核规则编码、规则种类、起止区间快速输入、注记、项目代码 事件流 例外控制 对于异常情况出现后,系统应给出的处理 设计约束 业务规则 1、 依设定数据的种类显示"限制专科医师"、"限制其他医师人员"、"不可并同申报项目"、"不得实施部位"等项目; 2、 若用户需要输入一起迄区间的数据,可利用字段输入起迄区间数据后,程序会自动将所输入的数据填入下面的项目栏内; 3、 要更正、删除数据前必须要勾选注记(在设定群组时,若所有的项目均己删除,程序会将群组代码一并删除); 4、 由用户自行输入项目代码; 5、 此模块由【可配置规则维护】模块自动调用; 6、 此业务需要提供前台模块。 第 页 / 共 190 页 功能描述 相关代码 数据项 类型 精度 必录 补充说明 规则种类 字符 3 1,审核规则;2,审核群组 项目代码 字符 20 医师编码、三大目录编码、疾病编码等 非功能需求 待讨论或需修订 1.1.2.6 特殊规则参数维护 功能名称 特殊规则参数维护 相关界面 描述 有些特殊的规则或者本地化新增的规则,不能够通过【可配置规则维护】模块处理的,可以使用此模块经办业务 使用者 规则维护人员 使用权限 触发事件 需要查询或者新增一个特殊的新规则时触发 前置条件 新增的规则不能够通过常规的配置来完成的 输入 数据名称 数据项(可编辑项或导入) 特殊规则信息 规则编码、规则名称、开始时间、终止时间、逻辑处理组件、执行项目定义、有误后仍继续 输出 数据名称 数据项(不可编辑项或计算结果) 特殊规则信息 规则编码、规则名称、开始时间、终止时间、逻辑处理组件、执行项目定义、有误后仍继续、有效标志、经办人、经办时间、创建人、创建时间 事件流 例外控制 对于异常情况出现后,系统应给出的处理 设计约束 业务规则 1, 每一个审核规则对应一个具体的逻辑处理组件; 2, 逻辑处理组件允许用户操作,只能由我们的操作人员预先定义好,用户只能修改一些参数信息,如开始时间、终止时间等; 3, 有误后仍继续是用来控制审核引擎的运行流程; 4, 执行项目定义用来定义规则适用的具体项目; 5, 需要提供界面。 相关代码 数据项 类型 精度 必录 补充说明 逻辑处理组件 字符 20 对应具体的实现程序 第 页 / 共 190 页 功能描述 有误后仍继续 字符 3 0,不继续、1,继续执行 非功能需求 待讨论或需修订 1.1.2.7 规则对象绑定 功能名称 规则对象绑定 相关界面 描述 设定每个审核规则适用的对象,只有维护好具体对象以后审核引擎才能运行此规则。 使用者 规则维护人员 使用权限 触发事件 审核规则中需要调整具体的适用项目时触发 前置条件 可配置规则维护、特殊规则维护 输入 数据名称 数据项(可编辑项或导入) 规则项目映射表 规则编码、规则名称、对象类别、对象ID、对象名称 输出 数据名称 数据项(不可编辑项或计算结果) 规则项目映射表 规则编码、规则名称、对象类型、对象ID、对象名称、经办人、经办时间、创建人、创建时间 事件流 例外控制 对于异常情况出现后,系统应给出的处理 设计约束 业务规则 1, 审单之前必须使用此模块设定具体适用对象; 2, 一个规则一般要对应多个对象; 3, 需要提供界面。 相关代码 数据项 类型 精度 必录 补充说明 对象类别 字符 3 1,三大目录、2,病种、3,参保患者、4,医师、5,两定单位;6,最小分类 非功能需求 待讨论或需修订 第 页 / 共 190 页 功能描述 1.1.3 申报数据交换 1.1.3.1 医保业务系统接口 1.1.3.1.1 获取人员基本信息 功能名称 获取人员基本信息 相关界面 描述 获取参保人员的信息及年度累计信息。 使用者 外部系统 使用权限 触发事件 需要从医保业务系统实时查询参保人基本信息时触发 前置条件 能够和医保业务系统做接口 输入 数据名称 数据项(可编辑项或导入) 查询条件 个人编号、社会保障号、姓名、社保卡号 输出 数据名称 数据项(不可编辑项或计算结果) 人员基本信息 个人编号、单位编号、单位名称、身份证号、姓名、性别、民族、出生日期、医保卡号、医疗待遇类别、医疗证号、参保地行政区划代码、年度、在院状态、保健干部标志、当年账户余额、历年账户余额、人员类别 人员资格信息 待遇享受状态、困难救助资格、因公因伤标志、特殊备案标志、约定医院信息、本年账户已用、历年账户已用、门诊起付线累计、住院起付线累计、本年住院医疗费用总额、本年门诊医疗费总额、住院进入统筹费用总额、门诊进入统筹费用总额、本年住院次数、困难救助门诊自负累计、困难救助住院自负累计 事件流 例外控制 对于异常情况出现后,系统应给出的处理 设计约束 业务规则 相关代码 数据项 类型 精度 必录 补充说明 非功能需求 待讨论或需修订 1.1.3.1.2 获取就诊登记信息 第 页 / 共 190 页 功能描述 功能名称 就诊登记交易 相关界面 描述 获取参保人员的就诊登记信息 使用者 外部系统 使用权限 触发事件 需要从医保业务系统实时查询就诊登记时触发 前置条件 能够和医保业务系统做接口 输入 数据名称 数据项(可编辑项或导入) 查询条件 个人编号、查询开始时间、查询终止时间 输出 数据名称 数据项(不可编辑项或计算结果) 就诊登记 就诊流水号、医疗类别、就诊时间、主诊断编码、主诊断名称、病区、科室、床位号、医生工号、医生姓名、医院经办人、个人编号、实际就诊医疗机构编号、实际就诊医疗机构名称、备案编号、次要诊断编码1、次要诊断编码2、次要诊断编码3、次要诊断编码4、次要诊断编码5、次要诊断编码6、次要诊断编码7、次要诊断编码8、就诊ID 事件流 例外控制 对于异常情况出现后,系统应给出的处理 设计约束 业务规则 相关代码 数据项 类型 精度 必录 补充说明 非功能需求 待讨论或需修订 1.1.3.1.3 获取处方明细信息 功能名称 获取处方明细信息 相关界面 描述 获取参保人员或者一段时间内的处方明细信息 使用者 外部系统 第 页 / 共 190 页 功能描述 使用权限 触发事件 需要从医保业务系统实时查询处方明细信息时触发 前置条件 能够和医保业务系统做接口 输入 数据名称 数据项(可编辑项或导入) 查询条件 就诊流水号、查询开始时间、查询终止时间、医疗机构编号 输出 数据名称 数据项(不可编辑项或计算结果) 处方明细 医疗机构编号、就诊流水号、单据号、处方号、处方流水号、医院收费项目编码、医院收费项目名称、中心收费项目编码、中心收费项目名称、交易类型、个人编号、处方日期、收费类别、收费项目等级、项目类别、标准单价、标准数量、标准金额、自理金额、超限价自付金额、最高限价、自费金额、剂型、规格、标准单位、草药单复方标志、全额自费标志、备案编号、出国带药标志、开方数量、开方单价、开方单位、用法、每次用量、使用频次、执行天数、贴数、科室编码、科室名称、医生工号、医生姓名、医院经办人 事件流 例外控制 对于异常情况出现后,系统应给出的处理 设计约束 业务规则 相关代码 数据项 类型 精度 必录 补充说明 非功能需求 待讨论或需修订 1.1.3.1.4 获取费用结算信息 功能名称 获取费用结算信息 相关界面 描述 获取参保人员或者一段时间内的费用结算信息 使用者 外部系统 使用权限 触发事件 需要从医保业务系统实时查询费用结算信息时触发 第 页 / 共 190 页 功能描述 前置条件 能够和医保业务系统做接口 输入 数据名称 数据项(可编辑项或导入) 查询条件 就诊流水号、查询开始时间、查询终止时间、医疗机构编号 输出 数据名称 数据项(不可编辑项或计算结果) 费用信息 医疗机构编号、就诊流水号、单据号、结算日期、个人编号、交易类型、医院交易流水号、中心交易流水号、业务周期号、结算流水号、医疗总费用、本年账户支付、历年账户支付、医保基金支付、本次现金支付、自理金额、自费金额、超限价自费、本年账户余额、历年账户余额、住院次数、统筹基金支出、大额基金支出、公补支付、重病基金支出、困难救助基金支出、伤残基金支出、劳模基金支出、保健基金支出、建国前老工人基金、其他基金支出、起付线自付、医院承担费用、提示信息 事件流 例外控制 对于异常情况出现后,系统应给出的处理 设计约束 业务规则 相关代码 数据项 类型 精度 必录 补充说明 非功能需求 待讨论或需修订 1.1.3.1.5 住院医嘱明细信息 功能名称 住院医嘱明细信息 相关界面 描述 获取参保人员住院期间医嘱明细信息 使用者 外部系统 使用权限 触发事件 审核之前需要获取到病人的医嘱信息才能启动部分规则 前置条件 能够和医保业务系统做接口,能够自由获取医保业务系统中的数据 输入 数据名称 数据项(可编辑项或导入) 查询条件 单据号、查询开始时间、查询终止时间、医疗机构编号 第 页 / 共 190 页 功能描述 输出 数据名称 数据项(不可编辑项或计算结果) 费用信息 医疗机构编号、单据号、医嘱号、项目编号、项目类别、医嘱名称、医嘱类型、给药途径/诊疗部位、频次、规格、剂量、单位、医嘱时间、执行起始时间、起始医师编码、起始医师姓名、起始护士姓名、执行中止时间、终止医师编码、终止医师姓名、终止护士姓名、科室编码、科室名称、经办人、医嘱正文、执行状态、描述 事件流 例外控制 对于异常情况出现后,系统应给出的处理 设计约束 业务规则 相关代码 数据项 类型 精度 必录 补充说明 医嘱类型 字符 3 长期医嘱、临时医嘱、检疗医嘱、备用医嘱…… 执行状态 字符 3 已执行、未执行 非功能需求 待讨论或需修订 1.1.3.1.6 病案首页 功能名称 病案首页 相关界面 描述 获取参保人员出院时的病案首页信息 使用者 外部系统 使用权限 触发事件 审核之前需要获取到病人的病案首页信息才能启动部分规则 前置条件 能够和医保业务系统做接口,能够自由获取医保业务系统中的数据 输入 数据名称 数据项(可编辑项或导入) 查询条件 单据号、查询开始时间、查询终止时间、医疗机构编号 输出 数据名称 数据项(不可编辑项或计算结果) 病案首页 单据号、社会保障号、病案号、姓名、性别、公民身份号码、年龄、入院日期、入院科别代码、出院日期、出院科别代码、入院时情况、入院诊断(ICD-10)、入院诊断名称、入院后确诊日期、出院时主要诊断(ICD-10)、出院诊断名称、治疗结果、出院时其他诊断1(ICD-10)、出院诊断名称1、治疗结果、出院时其他诊断2(ICD-10)、出院诊断名称2、治疗结果、出院时其他诊断3(ICD-10)、出院诊断名称3、治疗结果、 第 页 / 共 190 页 功能描述 出院时其他诊断4(ICD-10)、出院诊断名称4、治疗结果、出院时其他诊断5(ICD-10)、出院诊断名称5、治疗结果、出院时其他诊断6(ICD-10)、出院诊断名称6、治疗结果、出院时其他诊断7(ICD-10)、出院诊断名称7、治疗结果、医院感染疾病(ICD-10)、医院感染名称、治疗结果、病理诊断(ICD-10)、病理名称、损伤和中毒外部原因(ICD-10)、损伤和中毒外部原因名称、手术编码1、手术日期、手术操作名称1、手术操作医师、Ⅰ助、Ⅱ助、麻醉方式、切口愈合、麻醉医师、手术编码2、手术日期、手术操作名称2、手术操作医师、Ⅰ助、Ⅱ助、麻醉方式、切口愈合、麻醉医师、手术编码3、手术日期、手术操作名称3、手术操作医师、Ⅰ助、Ⅱ助、麻醉方式、切口愈合、麻醉医师、手术编码4、手术日期、手术操作名称4、手术操作医师、Ⅰ助、Ⅱ助、麻醉方式、切口愈合、麻醉医师、手术编码5、手术日期、手术操作名称5、手术操作医师、Ⅰ助、Ⅱ助、麻醉方式、切口愈合、抢救次数、抢救成功次数、住院费用汇总、床位费、护理费、西药费、中成药、中草药费用、放射费、化验费、输氧费、输血费、诊查费、手术费、接生费、检查费、麻醉费、婴儿费、陪床费、治疗费、调温费、其他费用、血型编码、红细胞、血小板、血浆、全血、其他 事件流 例外控制 对于异常情况出现后,系统应给出的处理 设计约束 业务规则 相关代码 数据项 类型 精度 必录 补充说明 医嘱类型 字符 3 长期医嘱、临时医嘱、检疗医嘱、备用医嘱…… 执行状态 字符 3 已执行、未执行 血型编码 字符 3 A型(1);B型(2);AB型(3);O型(4);其他(5); 非功能需求 待讨论或需修订 第 页 / 共 190 页 功能描述 1.1.3.2 医保业务数据库表 功能名称 医保业务数据库表 相关界面 直接从医保业务系统的数据库获取审核需要的数据,这种方式性能有保证,是目前推荐的方式 描述 使用者 外部系统 使用权限 触发事件 需要从医保业务系统实时查询费用结算信息时触发 前置条件 能够和医保业务系统做接口 输入 数据名称 数据项(可编辑项或导入) 查询条件 医疗机构编号、费用年月 输出 数据名称 数据项(不可编辑项或计算结果) 人员基本信息 个人编号、单位编号、单位名称、身份证号、姓名、性别、民族、出生日期、医保卡号、医疗待遇类别、医疗证号、参保地行政区划代码、年度、在院状态、保健干部标志、当年账户余额、历年账户余额、人员类别 人员资格信息 待遇享受状态、困难救助资格、因公因伤标志、特殊备案标志、约定医院信息、本年账户已用、历年账户已用、门诊起付线累计、住院起付线累计、本年住院医疗费用总额、本年门诊医疗费总额、住院进入统筹费用总额、门诊进入统筹费用总额、本年住院次数、困难救助门诊自负累计、困难救助住院自负累计 病种信息 疾病编码、疾病名称、拼音助记码、五笔助记码、疾病编码分类、病种类别、疾病种类、特病分类、开始日期、终止日期、使用治疗方案标志、工伤病种标志、生育病种标志、是否下载、有效标志、备注 三大目录信息 具体参照药品、诊疗项目、材料基本信息维护模块 医师人员信息 医护人员工号、公民身份号码、姓名、性别、科别、行政职务、医师资格证编码、执业医师类别、执业资格取得时间、康复医师执业范围、从事康复工作5年以上、第一执业地点、第二执业地点、第三执业地点、进修医生标志、专业技术职务、职称取得时间、本院服务时间、联系电话、医保服务资格状态、备注、有效标志 就诊登记信息 就诊流水号、医疗类别、就诊时间、主诊断编码、主诊断名称、病区、科室、床位号、医生工号、医生姓名、医院经办人、个人编号、实际就诊医疗机构编号、实际就诊医疗机构名称、备案编号、次要诊断编码1、次要诊断编码2、次要诊断编码3、次要诊断编码4、次要诊断编码5、次要诊断编码6、次要诊断编码7、次要诊断编码8、就诊ID 处方明细信息 医疗机构编号、就诊流水号、单据号、处方号、处方流水号、医院收费项目编码、医院收费项目名称、中心收费项目编码、中心收费项目名称、交易类型、个人编号、处方日期、收费类别、收费项目等级、项目类别、标准单价、标准数量、标准金额、自理金额、超限价自付金额、最高限价、自费金额、剂型、规格、标准单位、草药单复方标志、全额自费标志、备案编号、出国带药标志、开方数量、开方单价、开方单位、用法、每次用量、使用频次、执行天数、贴数、科室编码、科室名称、医生工号、医生姓名、医院经办人 第 页 / 共 190 页 功能描述 费用信息 医疗机构编号、就诊流水号、单据号、结算日期、个人编号、交易类型、医院交易流水号、中心交易流水号、业务周期号、结算流水号、医疗总费用、本年账户支付、历年账户支付、医保基金支付、本次现金支付、自理金额、自费金额、超限价自费、本年账户余额、历年账户余额、住院次数、统筹基金支出、大额基金支出、公补支付、重病基金支出、困难救助基金支出、伤残基金支出、劳模基金支出、保健基金支出、建国前老工人基金、其他基金支出、起付线自付、医院承担费用、提示信息 住院医嘱信息 医疗机构编号、单据号、医嘱号、项目编号、项目类别、医嘱名称、医嘱类型、给药途径/诊疗部位、频次、规格、剂量、单位、医嘱时间、执行起始时间、起始医师编码、起始医师姓名、起始护士姓名、执行中止时间、终止医师编码、终止医师姓名、终止护士姓名、科室编码、科室名称、经办人、医嘱正文、执行状态、描述 病案首页 单据号、社会保障号、病案号、姓名、性别、公民身份号码、年龄、入院日期、入院科别代码、出院日期、出院科别代码、入院时情况、入院诊断(ICD-10)、入院诊断名称、入院后确诊日期、出院时主要诊断(ICD-10)、出院诊断名称、治疗结果、出院时其他诊断1(ICD-10)、出院诊断名称1、治疗结果、出院时其他诊断2(ICD-10)、出院诊断名称2、治疗结果、出院时其他诊断3(ICD-10)、出院诊断名称3、治疗结果、出院时其他诊断4(ICD-10)、出院诊断名称4、治疗结果、出院时其他诊断5(ICD-10)、出院诊断名称5、治疗结果、出院时其他诊断6(ICD-10)、出院诊断名称6、治疗结果、出院时其他诊断7(ICD-10)、出院诊断名称7、治疗结果、医院感染疾病(ICD-10)、医院感染名称、治疗结果、病理诊断(ICD-10)、病理名称、损伤和中毒外部原因(ICD-10)、损伤和中毒外部原因名称、手术编码1、手术日期、手术操作名称1、手术操作医师、Ⅰ助、Ⅱ助、麻醉方式、切口愈合、麻醉医师、手术编码2、手术日期、手术操作名称2、手术操作医师、Ⅰ助、Ⅱ助、麻醉方式、切口愈合、麻醉医师、手术编码3、手术日期、手术操作名称3、手术操作医师、Ⅰ助、Ⅱ助、麻醉方式、切口愈合、麻醉医师、手术编码4、手术日期、手术操作名称4、手术操作医师、Ⅰ助、Ⅱ助、麻醉方式、切口愈合、麻醉医师、手术编码5、手术日期、手术操作名称5、手术操作医师、Ⅰ助、Ⅱ助、麻醉方式、切口愈合、抢救次数、抢救成功次数、住院费用汇总、床位费、护理费、西药费、中成药、中草药费用、放射费、化验费、输氧费、输血费、诊查费、手术费、接生费、检查费、麻醉费、婴儿费、陪床费、治疗费、调温费、其他费用、血型编码、红细胞、血小板、血浆、全血、其他 事件流 例外控制 对于异常情况出现后,系统应给出对应的处理 设计约束 业务规则 相关代码 数据项 类型 精度 必录 补充说明 非功能需求 待讨论或需修订 1.1.3.3 医院HIS系统接口 1.1.3.3.1 获取人员基本信息 功能名称 获取人员基本信息 相关界面 描述 获取参保人员的信息及年度累计信息。 使用者 外部系统 使用权限 触发事件 需要从医保业务系统实时查询参保人基本信息时触发 前置条件 能够和医保业务系统做接口 输入 数据名称 数据项(可编辑项或导入) 查询条件 个人编号、社会保障号、姓名、社保卡号 输出 数据名称 数据项(不可编辑项或计算结果) 人员基本信息 个人编号、单位编号、单位名称、身份证号、姓名、性别、民族、出生日期、医保卡号、医疗待遇类别、医疗证号、参保地行政区划代码、年度、在院状态、保健干部标志、当年账户余额、历年账户余额、人员类别 人员资格信息 待遇享受状态、困难救助资格、因公因伤标志、特殊备案标志、约定医院信息、本年账户已用、历年账户已用、门诊起付线累计、住院起付线累计、本年住院医疗费用总额、本年门诊医疗费总额、住院进入统筹费用总额、门诊进入统筹费用总额、本年住院次数、困难救助门诊自负累计、困难救助住院自负累计 第 页 / 共 190 页 功能描述 事件流 例外控制 对于异常情况出现后,系统应给出的处理 设计约束 业务规则 相关代码 数据项 类型 精度 必录 补充说明 非功能需求 待讨论或需修订 1.1.3.3.2 就诊登记交易 功能名称 就诊登记交易 相关界面 描述 生成或者获取参保人员的就诊登记信息 使用者 外部系统 使用权限 触发事件 需要从医保业务系统实时查询就诊登记时触发 前置条件 能够和医保业务系统做接口 输入 数据名称 数据项(可编辑项或导入) 就诊登记 就诊流水号、医疗类别、就诊时间、主诊断编码、主诊断名称、病区、科室、床位号、医生工号、医生姓名、医院经办人、个人编号、实际就诊医疗机构编号、实际就诊医疗机构名称、备案编号 输出 数据名称 数据项(不可编辑项或计算结果) 就诊登记 医疗类别 事件流 例外控制 对于异常情况出现后,系统应给出的处理 设计约束 业务规则 相关代码 数据项 类型 精度 必录 补充说明 第 页 / 共 190 页 功能描述 非功能需求 待讨论或需修订 1.1.3.3.3 就诊登记修改 功能名称 就诊登记修改 相关界面 描述 患者在就诊期间疾病及就医相关信息发生变化后将相关信息上报至医保中心 使用者 外部系统 使用权限 触发事件 需要从医保业务系统实时修改就诊登记时触发 前置条件 能够和医保业务系统做接口 输入 数据名称 数据项(可编辑项或导入) 就诊登记 就诊流水号、医疗类别、就诊时间、主诊断编码、主诊断名称、病区、科室、床位号、医生工号、医生姓名、医院经办人、个人编号、实际就诊医疗机构编号、实际就诊医疗机构名称、备案编号、次要诊断编码1、次要诊断编码2、次要诊断编码3、次要诊断编码4、次要诊断编码5、次要诊断编码6、次要诊断编码7、次要诊断编码8 输出 数据名称 数据项(不可编辑项或计算结果) 就诊登记 医疗类别 事件流 例外控制 对于异常情况出现后,系统应给出的处理 设计约束 业务规则 相关代码 数据项 类型 精度 必录 补充说明 非功能需求 待讨论或需修订 第 页 / 共 190 页 功能描述 1.1.3.3.4 取消就诊登记 功能名称 取消就诊登记 相关界面 描述 无费退院时调用 使用者 外部系统 使用权限 触发事件 需要从医保业务系统实时修改就诊登记时触发 前置条件 能够和医保业务系统做接口 输入 数据名称 数据项(可编辑项或导入) 查询条件 就诊流水号、医院经办人 输出 数据名称 数据项(不可编辑项或计算结果) 事件流 例外控制 对于异常情况出现后,系统应给出的处理 设计约束 业务规则 相关代码 数据项 类型 精度 必录 补充说明 非功能需求 待讨论或需修订 1.1.3.3.5 处方明细上传 功能名称 处方明细上传 相关界面 描述 医院处方明细上传时使用 使用者 外部系统 使用权限 触发事件 需要从医保业务系统实时修改就诊登记时触发 第 页 / 共 190 页 功能描述 前置条件 能够和医保业务系统做接口 输入 数据名称 数据项(可编辑项或导入) 处方信息 就诊流水号、项目类别、收费类别、处方号、处方流水号、处方日期、医院收费项目编码、医院收费项目名称、中心收费项目编码、中心收费项目名称、标准单价、标准数量、金额、剂型、规格、标准单位、草药单复方标志、全额自费标志、备案编号、出国带药标志、开方数量、开方单价、开方单位、用法(给药途径)、每次用量、使用频次、执行天数、贴数、科室编码、科室名称、医生工号、医生名称、医院经办人、因公因伤标志 输出 数据名称 数据项(不可编辑项或计算结果) 处方信息 就诊流水号、处方号、处方流水号、金额、自理金额、自费金额、收费类别、收费项目等级、全额自费标志、自理比例、最高限价、提示信息 事件流 例外控制 对于异常情况出现后,系统应给出的处理 设计约束 业务规则 1、可以同时上传多条处方明细,多条处方间以$分隔;返回的参数和入参一一对应,多条也是以$分隔,并且以$结尾。单次交易上传不允许超过30条处方; 2、部分退费的情况数量可以为负数,但需要保证此交易之前上传过同一个项目的正数量的处方; 3、传负数量处方的单价必须要和对应正数量的一样,否则不允许上传; 4、项目录入信息如果不在目录内不允许录入,自费费用编码对应到中心的自费项目编码; 5、中心要求所有的服务设施放到诊疗项目里面。 6、医院端上传处方(收费)同时,必须上传相应医生工号,错传或漏传将不能收费。但以下收费项目允许不上传医生工号(错传或漏传将不影响收费):即挂号费及部分诊查费。对于药店购药不校验医生工号; 7、中药饮片必须以克或g上传,并且草药单复方标志不能为空。 相关代码 数据项 类型 精度 必录 补充说明 非功能需求 待讨论或需修订 第 页 / 共 190 页 功能描述 1.1.3.3.6 取消处方明细 功能名称 取消处方明细 相关界面 描述 批量撤销整个处方时使用 使用者 外部系统 使用权限 触发事件 需要从医保业务系统实时撤销处方明细触发 前置条件 能够和医保业务系统做接口 输入 数据名称 数据项(可编辑项或导入) 撤销条件 就诊流水号、被撤销交易流水号、处方流水号、处方号、经办时间、经办人 输出 数据名称 数据项(不可编辑项或计算结果) 事件流 例外控制 对于异常情况出现后,系统应给出的处理 设计约束 业务规则 相关代码 数据项 类型 精度 必录 补充说明 非功能需求 待讨论或需修订 1.1.3.3.7 住院医嘱上传 功能名称 住院医嘱明细信息 相关界面 描述 上报参保人员住院期间医嘱明细信息 使用者 外部系统 使用权限 第 页 / 共 190 页 功能描述 触发事件 审核之前需要获取到病人的医嘱信息才能启动部分规则 前置条件 能够和医保业务系统做接口,能够自由获取医保业务系统中的数据 输入 数据名称 数据项(可编辑项或导入) 查询条件 单据号、查询开始时间、查询终止时间、医疗机构编号 输出 数据名称 数据项(不可编辑项或计算结果) 费用信息 医疗机构编号、单据号、医嘱号、项目编号、项目类别、医嘱名称、医嘱类型、给药途径/诊疗部位、频次、规格、剂量、单位、医嘱时间、执行起始时间、起始医师编码、起始医师姓名、起始护士姓名、执行中止时间、终止医师编码、终止医师姓名、终止护士姓名、科室编码、科室名称、经办人、医嘱正文、执行状态、描述 事件流 例外控制 对于异常情况出现后,系统应给出的处理 设计约束 业务规则 相关代码 数据项 类型 精度 必录 补充说明 医嘱类型 字符 3 长期医嘱、临时医嘱、检疗医嘱、备用医嘱…… 执行状态 字符 3 已执行、未执行 非功能需求 待讨论或需修订 1.1.3.3.8 费用预结算 功能名称 费用预结算 相关界面 描述 费用预结算时使用 使用者 外部系统 使用权限 触发事件 需要从医保业务系统实时费用预结算时触发 前置条件 已经存在就诊登记信息和处方明细信息 输入 数据名称 数据项(可编辑项或导入) 费用结算信息 就诊流水号、单据号、医疗类别、结算日期、出院日期、出院原因、结算类别、出院疾病编码、出院疾病名称、次要诊断编码1、次要诊断编码2、次要诊断编码3、次要诊断编码4、次要诊断编码5、次要诊断编码6、次要诊断编码7、次要诊断编码8、次要诊断编码9、次要诊断编码10、次要诊断编码11、次要诊断编码12、次要诊断编码13、次要诊断编码14 第 页 / 共 190 页 功能描述 、费用总额、经办人、实际就诊医疗机构编号、实际就诊医疗机构名称、备案编号、个人编号 输出 数据名称 数据项(不可编辑项或计算结果) 费用结算信息 医疗机构编号、就诊流水号、单据号、结算日期、个人编号、交易类型、医院交易流水号、中心交易流水号、业务周期号、结算流水号、医疗总费用、本年账户支付、历年账户支付、医保基金支付、本次现金支付、自理金额、自费金额、超限价自费、本年账户余额、历年账户余额、住院次数、统筹基金支出、大额基金支出、公补支付、重病基金支出、困难救助基金支出、伤残基金支出、劳模基金支出、保健基金支出、建国前老工人基金、其他基金支出、起付线自付、医院承担费用、提示信息 事件流 例外控制 对于异常情况出现后,系统应给出对应的处理 设计约束 业务规则 1、在预结算时候也需要把出院疾病编码上传到中心,如果不传中心计算过程也会给提示,所以调用此交易时如果没有出院疾病编码就传入院时候的病种编码。 2、城乡居民约定医院报销在其他医疗机构发生费用的,需传入“实际就诊医疗机构编号”、“实际就诊流水号”、“审批标志”。 3、因战因公伤残军人就医时,如果为因战因公疾病发生的医疗费用,需要在次要诊断中传入特殊病种(医保另行规定),结算时按照因战因公待遇计算目录和相关待遇。 相关代码 数据项 类型 精度 必录 补充说明 结算类别 字符 3 是 用于区分医院结算和医院报销:0是医院结算,2是医院报销 交易类型 字符 3 是 1正交易、-1负交易 提示信息 字符 1000 是 反馈给医院的事前提醒信息 非功能需求 待讨论或需修订 1.1.3.3.9 费用结算 第 页 / 共 190 页 功能描述 同“费用预结算” 1.1.3.3.10 取消结算 功能名称 取消结算 相关界面 描述 撤销费用信息时使用 使用者 外部系统 使用权限 触发事件 需要从医保业务系统实时撤销费用信息触发 前置条件 能够和医保业务系统做接口 输入 数据名称 数据项(可编辑项或导入) 撤销条件 就诊流水号、单据号、退费日期、经办人、是否保存处方标志、 输出 数据名称 数据项(不可编辑项或计算结果) 事件流 例外控制 对于异常情况出现后,系统应给出对应的处理 设计约束 业务规则 相关代码 数据项 类型 精度 必录 补充说明 是否保存处方标志 字符 3 如果传0,则表示中心端的处方明细不再保留,再次结算时需要重新上传处方;如果传1,则表示中心端处方明细信息恢复到结算前的状态,再次结算时不用重新上传明细。 非功能需求 待讨论或需修订 1.1.3.3.11 病案首页 功能名称 病案首页 相关界面 描述 获取参保人员出院时的病案首页信息 第 页 / 共 190 页 功能描述 使用者 外部系统 使用权限 触发事件 审核之前需要获取到病人的病案首页信息才能启动部分规则 前置条件 能够和医保业务系统做接口,能够自由获取医保业务系统中的数据 输入 数据名称 数据项(可编辑项或导入) 查询条件 单据号、查询开始时间、查询终止时间、医疗机构编号 输出 数据名称 数据项(不可编辑项或计算结果) 病案首页 单据号、社会保障号、病案号、姓名、性别、公民身份号码、年龄、入院日期、入院科别代码、出院日期、出院科别代码、入院时情况、入院诊断(ICD-10)、入院诊断名称、入院后确诊日期、出院时主要诊断(ICD-10)、出院诊断名称、治疗结果、出院时其他诊断1(ICD-10)、出院诊断名称1、治疗结果、出院时其他诊断2(ICD-10)、出院诊断名称2、治疗结果、出院时其他诊断3(ICD-10)、出院诊断名称3、治疗结果、出院时其他诊断4(ICD-10)、出院诊断名称4、治疗结果、出院时其他诊断5(ICD-10)、出院诊断名称5、治疗结果、出院时其他诊断6(ICD-10)、出院诊断名称6、治疗结果、出院时其他诊断7(ICD-10)、出院诊断名称7、治疗结果、医院感染疾病(ICD-10)、医院感染名称、治疗结果、病理诊断(ICD-10)、病理名称、损伤和中毒外部原因(ICD-10)、损伤和中毒外部原因名称、手术编码1、手术日期、手术操作名称1、手术操作医师、Ⅰ助、Ⅱ助、麻醉方式、切口愈合、麻醉医师、手术编码2、手术日期、手术操作名称2、手术操作医师、Ⅰ助、Ⅱ助、麻醉方式、切口愈合、麻醉医师、手术编码3、手术日期、手术操作名称3、手术操作医师、Ⅰ助、Ⅱ助、麻醉方式、切口愈合、麻醉医师、手术编码4、手术日期、手术操作名称4、手术操作医师、Ⅰ助、Ⅱ助、麻醉方式、切口愈合、麻醉医师、手术编码5、手术日期、手术操作名称5、手术操作医师、Ⅰ助、Ⅱ助、麻醉方式、切口愈合、抢救次数、抢救成功次数、住院费用汇总、床位费、护理费、西药费、中成药、中草药费用、放射费、化验费、输氧费、输血费、诊查费、手术费、接生费、检查费、麻醉费、婴儿费、陪床费、治疗费、调温费、其他费用、血型编码、红细胞、血小板、血浆、全血、其他 事件流 例外控制 对于异常情况出现后,系统应给出的处理 设计约束 业务规则 相关代码 数据项 类型 精度 必录 补充说明 第 页 / 共 190 页 功能描述 医嘱类型 字符 3 长期医嘱、临时医嘱、检疗医嘱、备用医嘱…… 执行状态 字符 3 已执行、未执行 血型编码 字符 3 A型(1);B型(2);AB型(3);O型(4);其他(5); 非功能需求 待讨论或需修订 1.1.3.3.12 冲正交易 功能名称 冲正交易 相关界面 描述 当医院数据多,中心数据少的情况下,需要撤销登记信息、处方信息、结算信息时使用 使用者 外部系统 使用权限 触发事件 需要从医保业务系统实时冲正信息触发 前置条件 能够和医保业务系统做接口 输入 数据名称 数据项(可编辑项或导入) 冲正条件 冲正业务交易编码、被冲正医院交易流水号、冲正原因 输出 数据名称 数据项(不可编辑项或计算结果) 事件流 例外控制 对于异常情况出现后,系统应给出对应的处理 设计约束 业务规则 相关代码 数据项 类型 精度 必录 补充说明 是否保存处方标志 字符 3 如果传0,则表示中心端的处方明细不再保留,再次结算时需要重新上传处方;如果传1,则表示中心端处方明细信息恢复到结算前的状态,再次结算时不用重新上传明细。 非功能需求 待讨论或需修订 第 页 / 共 190 页 功能描述 1.1.3.4 医院业务数据库表 参考“医保业务数据库表” 1.1.3.5 异地就医平台接口 参考“医保业务系统接口” 1.1.3.6 异地就医数据库表 参考“医保业务数据库表” 1.1.3.7 电子文件 1.1.3.8 其他来源 1.1.3.9 申报数据受理 功能名称 申报数据受理 相关界面 描述 首先将定点医疗机构的自动审单数据打上标志,表明已经受理,定点医疗机构可以随时查询申报数据的状态。 使用者 申报受理人员 使用权限 触发事件 医院上报数据以后,受理人员需要使用此模块来标识是否受理。 前置条件 输入 数据名称 数据项(可编辑项或导入) 查询条件 医疗机构编号、医疗机构名称、统筹区、医疗类别 输出 数据名称 数据项(不可编辑项或计算结果) 申报受理信息 医疗机构编号、医疗机构名称、统筹区、医疗类别、费用年月、申报类别、申报时间、前次执行时间、预估所需时间 事件流 例外控制 对于异常情况出现后,系统应给出对应的处理 设计约束 业务规则 1、 系统查询出该定点是否已经申报过审核,如果有查询出来修改或者新增一条数据,如果没有新增一条数据; 2、 同一家医疗机构有效时间不能有交叉; 3、 申报受理信息中需要考虑统筹区,以便以后兼容多统筹区的情况; 4、 此业务需要提供前台模块。 相关代码 数据项 类型 精度 必录 补充说明 医疗类别 字符 3 11,普通门诊、21普通住院、12药店购药 第 页 / 共 190 页 功能描述 非功能需求 待讨论或需修订 1.1.3.10 受理信息查询 功能名称 受理信息查询 相关界面 描述 定点医疗机构查询申报的数据当前的状态 使用者 申报受理人员 使用权限 触发事件 医院上报数据以后,受理人员需要使用此模块来查询申报数据的状态 前置条件 输入 数据名称 数据项(可编辑项或导入) 查询条件 医疗机构编号、医疗机构名称、统筹区、医疗类别 输出 数据名称 数据项(不可编辑项或计算结果) 申报受理信息 医疗机构编号、医疗机构名称、统筹区、医疗类别、费用年月、申报类别、申报时间、前次执行时间、预估所需时间 事件流 例外控制 对于异常情况出现后,系统应给出对应的处理 设计约束 业务规则 1、 系统查询出该定点已经申报过的审核信息,没有查询到则提示“该定点还未进行申报审核,请联系业务管理员处理!” 2、 此业务需要提供前台模块。 相关代码 数据项 类型 精度 必录 补充说明 医疗类别 字符 3 11,普通门诊、21普通住院、12药店购药 非功能需求 待讨论或需修订 第 页 / 共 190 页 功能描述 1.1.4 实时监控 1.1.4.1 在院信息查询 功能名称 在院信息查询 相关界面 描述 业务人员查询某医疗机构在院患者信息以供核查使用 使用者 监控人员 使用权限 触发事件 定点医疗机构和医保中心实现即时结算以后,业务想实时查询在院患者信息时触发 前置条件 输入 数据名称 数据项(可编辑项或导入) 查询条件 医院编码 输出 数据名称 数据项(不可编辑项或计算结果) 在院患者信息 姓名、性别、公民身份号码、个人编号、就诊流水号、医疗人员类别、入院日期、入院诊断、医疗类别、就诊科室、床位号、 就诊信息 姓名、性别、公民身份号码、个人编号、就诊流水号、医疗人员类别、入院日期、入院诊断、医疗类别、就诊科室、床位号、年龄、住院天数(计算)、 处方明细信息 处方日期、处方号、收费项目编码、收费项目名称、医院收费项目内码、交易类型、审批编号、项目类别、收费类别、收费项目等级、单价、数量、金额、列支金额、自理金额、自费金额、剂型、每次用量、使用频次、用法、科别、执行天数、审核标志、个人编号、姓名、剔除标志、审核扣款、审核扣款原因、结算日期、经办日期、医生 事件流 例外控制 对于异常情况出现后,系统应给出对应的处理 设计约束 业务规则 1、 在院患者信息按姓名排序; 2、 处方明细信息按处方日期排序; 相关代码 数据项 类型 精度 必录 补充说明 医疗类别 字符 3 11,普通门诊、21普通住院、12药店购药 项目类别 字符 3 11,西药、12,中草药、13,中药,20,检测费、22床位费…… 收费项目等级 字符 3 1,甲类、2,乙类、3,丙类 医疗人员类别 字符 3 在职、退休、在职公务员、退休公务员、离休、建国前老工人、一般居民、大学生、新生儿等等 第 页 / 共 190 页 功能描述 非功能需求 待讨论或需修订 1.1.4.2 参保人员费用监控 功能名称 参保人员费用监控 相关界面 描述 业务人员实时监控某个参保人员的费用情况或者查询某个月内被预警规则判定为带有警告标志的个人就诊信息,供稽查人员核查 使用者 监控人员 使用权限 触发事件 定点医疗机构和医保中心实现即时结算以后,业务想实时监控参保人员费用信息时触发 前置条件 输入 数据名称 数据项(可编辑项或导入) 查询条件 人员编号、社会保障号、姓名、定点医疗机构编号、查询开始时间、查询结束时间 输出 数据名称 数据项(不可编辑项或计算结果) 人员费用信息 序号、费用合计、就诊次数、姓名、公民身份号码、个人编号、姓别、年龄、 就诊信息 医疗服务机构编号、医疗服务机构名称、就诊流水号、单据号、医疗类别、总费用、列支金额、入院日期、出院日期、病种名称 处方明细信息 处方日期、处方号、收费项目编码、收费项目名称、医院收费项目内码、交易类型、审批编号、项目类别、收费类别、收费项目等级、单价、数量、金额、列支金额、自理金额、自费金额、剂型、每次用量、使用频次、用法、科别、执行天数、审核标志、个人编号、姓名、剔除标志、审核扣款、审核扣款原因、结算日期、经办日期、医生 事件流 例外控制 对于异常情况出现后,系统应给出对应的处理 设计约束 业务规则 1、 个人费用信息可以导出; 2、 个人费用信息按费用合计倒序排列; 3、 就诊信息按入院日期排列; 4、 处方日期按处方日期排序; 5、 可以查看是违反了哪个预警规则 第 页 / 共 190 页 功能描述 相关代码 数据项 类型 精度 必录 补充说明 收费类别 字符 3 1,药品、2,诊疗项目、3,服务设施 项目类别 字符 3 11,西药、12,中草药、13,中药,20,检测费、22床位费…… 收费项目等级 字符 3 1,甲类、2,乙类、3,丙类 医疗人员类别 字符 3 在职、退休、在职公务员、退休公务员、离休、建国前老工人、一般居民、大学生、新生儿等等 非功能需求 待讨论或需修订 1.1.4.3 参保人员处方监控 功能名称 参保人员处方监控 相关界面 描述 业务人员实时监控某个参保人员的处方明细信息及汇总信息,能够及时发现异常处方 使用者 监控人员 使用权限 触发事件 定点医疗机构和医保中心实现即时结算以后,业务想实时监控参保人员处方明细信息时触发 前置条件 输入 数据名称 数据项(可编辑项或导入) 查询条件 个人编号、公民身份号码、医疗证号、医疗类别、开始日期、终止日期、医院编码、医生姓名、收费类别、项目编码 输出 数据名称 数据项(不可编辑项或计算结果) 处方明细信息 处方日期、处方号、收费项目编码、收费项目名称、医院收费项目内码、交易类型、审批编号、项目类别、收费类别、收费项目等级、单价、数量、金额、列支金额、自理金额、自费金额、剂型、每次用量、使用频次、用法、科别、执行天数、审核标志、个人编号、姓名、剔除标志、审核扣款、审核扣款原因、结算日期、经办日期、医生 处方汇总信息 序号、项目编号、项目名称、数量、单价、金额、自理金额、自费金额、开始日期、终止日期 事件流 例外控制 对于异常情况出现后,系统应给出对应的处理 设计约束 业务规则 1、 开始日期和终止日期按处方日期查询; 2、 按个人查询的,可以查询处方汇总信息; 第 页 / 共 190 页 功能描述 3、 处方汇总时,按项目编码、单价分组; 4、 处方明细信息和处方汇总信息均可以导出; 相关代码 数据项 类型 精度 必录 补充说明 收费类别 字符 3 1,药品、2,诊疗项目、3,服务设施 项目类别 字符 3 11,西药、12,中草药、13,中药,20,检测费、22床位费…… 收费项目等级 字符 3 1,甲类、2,乙类、3,丙类 非功能需求 待讨论或需修订 1.1.4.4 医师用药情况监控 功能名称 医师用药情况监控 相关界面 描述 业务人员可以实时监控某个医师的诊疗行为,及时发现问题并采取相应的措施。 使用者 监控人员 使用权限 触发事件 定点医疗机构和医保中心实现即时结算以后,业务想实时监控参保人员处方明细信息时触发 前置条件 输入 数据名称 数据项(可编辑项或导入) 查询条件 医护人员工号、公民身份号码、姓名、查询开始时间、查询结束时间 输出 数据名称 数据项(不可编辑项或计算结果) 用药信息 定点医疗机构编号、定点医疗机构名称、用药时间、项目类别、总费用、自理金额、自费金额、超限价金额、药品比例 事件流 例外控制 对于异常情况出现后,系统应给出对应的处理 设计约束 业务规则 1、 开始日期和终止日期按处方日期查询; 2、 多点执行的校验:副主任医师及以上资格的才可以多点执业; 3、 除药店购药外要校验医护人员信息和处方权信息; 4、 康复治疗是否有指定医师的备案信息等; 5、 用药信息可以导出。 相关代码 数据项 类型 精度 必录 补充说明 收费类别 字符 3 1,药品、2,诊疗项目、3,服务设施 第 页 / 共 190 页 功能描述 项目类别 字符 3 11,西药、12,中草药、13,中药,20,检测费、22床位费…… 收费项目等级 字符 3 1,甲类、2,乙类、3,丙类 非功能需求 待讨论或需修订 1.1.4.5 定点单位费用查询 功能名称 定点单位费用查询 相关界面 描述 业务人员可以实时监控某个定点医疗机构的就诊情况、费用情况,及时发现问题并采取相应的措施。 使用者 监控人员 使用权限 触发事件 定点医疗机构和医保中心实现即时结算以后,业务想实时监控定点医疗机构的就诊信息时触发 前置条件 输入 数据名称 数据项(可编辑项或导入) 查询条件 定点医疗机构编码、定点医疗机构名称、费用发生开始时间、费用发生结束时间 输出 数据名称 数据项(不可编辑项或计算结果) 定点单位费用信息 定点医疗机构编号、定点医疗机构名称、人员类别、就诊人数、就诊人次、总费用合计、住院列支费用合计、住院基金支付合计、住院个人账户支付合计、住院现金支付合计、门诊列支费用合计、门诊基金支付合计、门诊账户支付合计、门诊现金支付合计 事件流 例外控制 对于异常情况出现后,系统应给出对应的处理 设计约束 业务规则 1、 开始日期和终止日期按结算日期查询; 2、 定点单位信息可以导出。 相关代码 数据项 类型 精度 必录 补充说明 医疗人员类别 字符 3 在职、退休、在职公务员、退休公务员、离休、建国前老工人、一般居民、大学生、新生儿等等 非功能需求 第 页 / 共 190 页 功能描述 待讨论或需修订 1.1.4.6 自费项目费用监控 功能名称 自费项目费用监控 相关界面 描述 业务人员可以实时查询自费项目的使用情况,以此为依据进一步降低自费项目的自负比例, 切实减轻参保人员的负担 使用者 监控人员 使用权限 触发事件 业务人员想监控自费项目的占比和费用趋势时触发 前置条件 输入 数据名称 数据项(可编辑项或导入) 查询条件 定点医疗机构编码、定点医疗机构名称、费用发生开始时间、费用发生结束时间、项目编码、项目名称 输出 数据名称 数据项(不可编辑项或计算结果) 自费项目费用情况 定点医疗机构编号、定点医疗机构名称、项目类别、项目编码、项目名称、总费用,列支费用、药品自费比例、诊疗自费比例、材料自费比例、药品平均自费费用、诊疗平均自费费用、材料平均自费费用、药品自费增长率、诊疗自费增长率、材料自费增长率 事件流 例外控制 对于异常情况出现后,系统应给出对应的处理 设计约束 业务规则 1、 开始日期和终止日期按结算日期查询; 2、 查询出包含自费项目的费用信息; 3、 增长率和去年比较计算出来; 4、 自费项目费用情况可以导出。 相关代码 数据项 类型 精度 必录 补充说明 项目类别 字符 3 11,西药、12,中草药、13,中药,20,检测费、22床位费…… 非功能需求 待讨论或需修订 第 页 / 共 190 页 功能描述 1.1.4.7 特殊材料使用监控 功能名称 特殊材料使用监控 相关界面 描述 业务人员可以实时查询特殊材料的使用情况 使用者 监控人员 使用权限 触发事件 业务人员想监控特殊材料使用情况时触发 前置条件 输入 数据名称 数据项(可编辑项或导入) 查询条件 定点医疗机构编码、定点医疗机构名称、费用发生开始时间、费用发生结束时间、材料编码、材料名称 输出 数据名称 数据项(不可编辑项或计算结果) 特殊材料费用信息 定点医疗机构编码、定点医疗机构名称、科室、费用发生开始时间、费用发生结束时间、材料编码、材料名称、单价、最高限价、总费用、列支费用、材料费用、材料费用占比、材料平均自负比例 事件流 例外控制 对于异常情况出现后,系统应给出对应的处理 设计约束 业务规则 1、 开始日期和终止日期按处方日期查询; 2、 重点检验单价大于200元的材料信息; 3、 使用材料是是否备案信息; 4、 特殊材料费用信息可以导出。 相关代码 数据项 类型 精度 必录 补充说明 非功能需求 待讨论或需修订 1.1.4.8 特殊设备使用监控 第 页 / 共 190 页 功能描述 功能名称 特殊设备使用监控 相关界面 描述 业务人员可以实时查询特殊设备的使用情况 使用者 监控人员 使用权限 触发事件 业务人员想监控特殊设备使用情况时触发 前置条件 输入 数据名称 数据项(可编辑项或导入) 查询条件 定点医疗机构编码、定点医疗机构名称、费用发生开始时间、费用发生结束时间、设备编码、设备名称 输出 数据名称 数据项(不可编辑项或计算结果) 特殊设备费用信息 定点医疗机构编码、定点医疗机构名称、科室、费用发生开始时间、费用发生结束时间、设备编码、设备名称、单价、最高限价、总费用、列支费用、设备费用、材料费用占比、材料平均自负比例 事件流 例外控制 对于异常情况出现后,系统应给出对应的处理 设计约束 业务规则 1、 开始日期和终止日期按处方日期查询; 2、 重点检验单价大于200元的材料信息; 3、 使用设备是否有备案信息; 4、 特殊设备费用信息可以导出。 相关代码 数据项 类型 精度 必录 补充说明 非功能需求 待讨论或需修订 1.1.4.9 审核结果监控 功能名称 审核结果监控 相关界面 描述 业务人员可以随时查看审核规则的校验状态、规则匹配审核的费用、审核结果及扣款情况 第 页 / 共 190 页 功能描述 使用者 监控人员 使用权限 触发事件 业务人员想查询规则使用情况时触发 前置条件 输入 数据名称 数据项(可编辑项或导入) 查询条件 定点医疗机构编码、定点医疗机构名称、费用发生开始时间、费用发生结束时间、规则编码 输出 数据名称 数据项(不可编辑项或计算结果) 规则使用情况 定点医疗机构编码、定点医疗机构名称、科室、业务发生时间、使用规则编码、使用规则名称、扣款件数、花费时间 规则汇总信息 违规规则占比、违法规则占比、需要重点审核占比、扣款占比、扣款金额合计、扣款金额占总费用的比率… 扣款处方明细信息 定点医疗机构编码、就诊流水号、处方号流水号、单据号、医院项目名称、医保项目编码、医保项目名称、单价、数量、金额、符合医保费用、自费金额、自理金额、超限价自费金额、扣款金额、扣款原因 扣款结算费用 定点医疗机构编码、就诊流水号、单据号、总费用、符合医保费用、基金支付、账户支付、现金支付、扣款金额、扣款原因 事件流 例外控制 对于异常情况出现后,系统应给出对应的处理 设计约束 业务规则 1、 开始日期和终止日期按经办日期查询; 2、 使用规则如果多条的话可以用逗号分隔显示; 3、 规则使用情况、规则汇总信息、扣款处方明细信息、扣款结算费用可以导出。 相关代码 数据项 类型 精度 必录 补充说明 非功能需求 待讨论或需修订 1.1.5 智能审核 1.1.5.1 启动审核引擎 功能名称 启动审核引擎 第 页 / 共 190 页 功能描述 相关界面 描述 通过人工方式或者程序按时自动启动引擎来校验审核规则 使用者 审核引擎 使用权限 触发事件 手工点击启动或者程序定时执行 前置条件 申报数据受理、两定审核规则配置 输入 数据名称 数据项(可编辑项或导入) 输出 数据名称 数据项(不可编辑项或计算结果) 第 页 / 共 190 页 功能描述 事件流 第 页 / 共 190 页 功能描述 例外控制 对于异常情况出现后,系统应给出对应的处理 设计约束 业务规则 1, 是后续流程执行的先决条件; 2, 启动方式有两种:人工启动、自动定时启动; 3, 如果是人工启动,则需要先受理后再启动;如果是自动启动则程序自动生成一条定点医疗机构月度受理信息,供查询使用; 4, 规则可以重复审核,程序会自动把之前的标志和数据清除。 相关代码 数据项 类型 精度 必录 补充说明 非功能需求 待讨论或需修订 1.1.5.2 数据业务性检查 功能名称 数据业务性检查 相关界面 描述 对待审核的数据完整性、合法性、正确性等进行检查 使用者 审核引擎 使用权限 触发事件 手工点击启动或者程序定时执行 前置条件 启动审核引擎 输入 数据名称 数据项(可编辑项或导入) 人员基本信息 个人编号、单位编号、单位名称、身份证号、姓名、性别、民族、出生日期、医保卡号、医疗待遇类别、医疗证号、参保地行政区划代码、年度、在院状态、保健干部标志、当年账户余额、历年账户余额、人员类别 人员资格信息 待遇享受状态、困难救助资格、因公因伤标志、特殊备案标志、约定医院信息、本年账户已用、历年账户已用、门诊起付线累计、住院起付线累计、本年住院医疗费用总额、本年门诊医疗费总额、住院进入统筹费用总额、门诊进入统筹费用总额、本年住院次数、困难救助门诊自负累计、困难救助住院自负累计 定点资格信息 定点医疗机构编号、医疗类别、人员类别、经办机构、开始日期、终止日期 就诊登记 就诊流水号、医疗类别、就诊时间、主诊断编码、主诊断名称、病区、科室、床位号、医生工号、医生姓名、医院经办人、个人编号、实际就诊医疗机构编号、实际就诊医疗机构名称、备案编号、次要诊断编码1、次要诊断编码2、次要诊断编码3、次要诊断编码4、次要诊断编码5、次要诊断编码6、次要诊断编码7、次要诊断编码8、就诊ID 第 页 / 共 190 页 功能描述 处方明细 医疗机构编号、就诊流水号、单据号、处方号、处方流水号、医院收费项目编码、医院收费项目名称、中心收费项目编码、中心收费项目名称、交易类型、个人编号、处方日期、收费类别、收费项目等级、项目类别、标准单价、标准数量、标准金额、自理金额、超限价自付金额、最高限价、自费金额、剂型、规格、标准单位、草药单复方标志、全额自费标志、备案编号、出国带药标志、开方数量、开方单价、开方单位、用法、每次用量、使用频次、执行天数、贴数、科室编码、科室名称、医生工号、医生姓名、医院经办人 费用信息 医疗机构编号、就诊流水号、单据号、结算日期、个人编号、交易类型、医院交易流水号、中心交易流水号、业务周期号、结算流水号、医疗总费用、本年账户支付、历年账户支付、医保基金支付、本次现金支付、自理金额、自费金额、超限价自费、本年账户余额、历年账户余额、住院次数、统筹基金支出、大额基金支出、公补支付、重病基金支出、困难救助基金支出、伤残基金支出、劳模基金支出、保健基金支出、建国前老工人基金、其他基金支出、起付线自付、医院承担费用、提示信息 遗嘱或电子病历信息 输出 数据名称 数据项(不可编辑项或计算结果) 事件流 例外控制 对于异常情况出现后,系统应给出对应的处理 设计约束 业务规则 1, 缺少病人的入院登记信息。 2, 缺少病人的个案信息。 3, 缺少病人的医嘱信息。 4, 缺少病人的处方信息。 5, 缺少病人的结算信息。 6, 缺少病人的结算明细信息。 7, 结算数量与明细数量不一致。 8, 医嘱数据与结算数量不一致。 9, 费用发生日期是否在入院日期与出院日期之间 10, 费用结算日期是否大于出院日期 第 页 / 共 190 页 功能描述 11, 医保内费用与医保外费用相加是否等于总费用 12, 费用明细费用相加是否等于总费用 …… 相关代码 数据项 类型 精度 必录 补充说明 非功能需求 待讨论或需修订 1.1.5.3 定点资格检查 功能名称 定点资格检查 相关界面 描述 针对每笔登记或者结算数据校验所在医疗机构的定点资格 使用者 审核引擎 使用权限 触发事件 程序自动执行 前置条件 数据业务性检查 输入 数据名称 数据项(可编辑项或导入) 定点资格信息 定点医疗机构编号、医疗类别、人员类别、经办机构、开始日期、终止日期 就诊登记 就诊流水号、医疗类别、就诊时间、主诊断编码、主诊断名称、病区、科室、床位号、医生工号、医生姓名、医院经办人、个人编号、实际就诊医疗机构编号、实际就诊医疗机构名称、备案编号、次要诊断编码1、次要诊断编码2、次要诊断编码3、次要诊断编码4、次要诊断编码5、次要诊断编码6、次要诊断编码7、次要诊断编码8、就诊ID 费用信息 医疗机构编号、就诊流水号、单据号、结算日期、个人编号、交易类型、医院交易流水号、中心交易流水号、业务周期号、结算流水号、医疗总费用、本年账户支付、历年账户支付、医保基金支付、本次现金支付、自理金额、自费金额、超限价自费、本年账户余额、历年账户余额、住院次数、统筹基金支出、大额基金支出、公补支付、重病基金支出、困难救助基金支出、伤残基金支出、劳模基金支出、保健基金支出、建国前老工人基金、其他基金支出、起付线自付、医院承担费用、提示信息 第 页 / 共 190 页 功能描述 输出 数据名称 数据项(不可编辑项或计算结果) 审核结果数据 通过或者全额扣款 事件流 例外控制 对于异常情况出现后,系统应给出对应的处理 设计约束 业务规则 1, 检查定点医疗机构是否有定点资格; 2, 检查医疗类别是否在有效范围内; 3, 检查人员类别是否在有效范围内; 4, 检查定点医疗机构是否有封锁信息; 5, 检查定点医疗机构的服务范围; 6, 检查定点医疗机构是否有异地就医资格; …… 相关代码 数据项 类型 精度 必录 补充说明 非功能需求 待讨论或需修订 1.1.5.4 参保人员资格检查 功能名称 参保人员资格检查 相关界面 描述 针对就诊登记数据、处方明细数据、费用结算数据校验参保人员的资质 使用者 审核引擎 使用权限 触发事件 程序自动执行 前置条件 数据业务性检查 输入 数据名称 数据项(可编辑项或导入) 人员基本信息 个人编号、单位编号、单位名称、身份证号、姓名、性别、民族、出生日期、医保卡号、医疗待遇类别、医疗证号、参保地行政区划代码、年度、在院状态、保健干部标志、当年账户余额、历年账户余额、人员类别 人员资格信息 待遇享受状态、困难救助资格、因公因伤标志、特殊备案标志、约定医院信息、本年账户已用、历年账户已用、门诊起付线累计、住院起付线累计、本年住院医疗费用总额、本年门诊医疗费总额、住院进入统筹费用总额、门诊进入统筹费用总额、本年住院次数、困难救助门诊自负累计、困难救助住院自负累计 第 页 / 共 190 页 功能描述 就诊登记 就诊流水号、医疗类别、就诊时间、主诊断编码、主诊断名称、病区、科室、床位号、医生工号、医生姓名、医院经办人、个人编号、实际就诊医疗机构编号、实际就诊医疗机构名称、备案编号、次要诊断编码1、次要诊断编码2、次要诊断编码3、次要诊断编码4、次要诊断编码5、次要诊断编码6、次要诊断编码7、次要诊断编码8、就诊ID 处方明细 医疗机构编号、就诊流水号、单据号、处方号、处方流水号、医院收费项目编码、医院收费项目名称、中心收费项目编码、中心收费项目名称、交易类型、个人编号、处方日期、收费类别、收费项目等级、项目类别、标准单价、标准数量、标准金额、自理金额、超限价自付金额、最高限价、自费金额、剂型、规格、标准单位、草药单复方标志、全额自费标志、备案编号、出国带药标志、开方数量、开方单价、开方单位、用法、每次用量、使用频次、执行天数、贴数、科室编码、科室名称、医生工号、医生姓名、医院经办人 费用信息 医疗机构编号、就诊流水号、单据号、结算日期、个人编号、交易类型、医院交易流水号、中心交易流水号、业务周期号、结算流水号、医疗总费用、本年账户支付、历年账户支付、医保基金支付、本次现金支付、自理金额、自费金额、超限价自费、本年账户余额、历年账户余额、住院次数、统筹基金支出、大额基金支出、公补支付、重病基金支出、困难救助基金支出、伤残基金支出、劳模基金支出、保健基金支出、建国前老工人基金、其他基金支出、起付线自付、医院承担费用、提示信息 输出 数据名称 数据项(不可编辑项或计算结果) 审核扣款信息 通过或者全额扣款 事件流 例外控制 对于异常情况出现后,系统应给出对应的处理 设计约束 业务规则 1, 检查费用发生时个人参保状态; 2, 检查费用发生时单位参保状态; 3, 检查费用发生时个人封锁; 4, 检查费用发生时单位封锁; 5, 检查费用发生时是否有红名单或者黑名单; 6, 检查费用发生时是否有转外、常驻外地、急诊等备案; 7, 检查费用发生时是否有慢性病资格; 8, 检查费用发生时是否有体检备案; 9, 检查费用发生时是否有家庭病床备案; 10, 检查费用发生时卡状态是否正常; 第 页 / 共 190 页 功能描述 11, 检查费用发生时是否有公务员资格; 12, 检查费用发生时是否是保健人员; 13, 坚持费用发生时是否是困难救助人员; …… 相关代码 数据项 类型 精度 必录 补充说明 非功能需求 待讨论或需修订 1.1.5.5 规则执行选择 功能名称 规则执行选择 相关界面 描述 依据规则的检验时机和定点医疗机构具体的规则选择情况来决定启用哪些规则 使用者 审核引擎 使用权限 触发事件 程序自动执行 前置条件 定点资格和参保人员资格检查完成后 输入 数据名称 数据项(可编辑项或导入) 定点医疗机构审核规则匹配信息 定点医疗机构编号、定点医疗机构名称、规则编码、规则名称、开始时间、终止时间、有效标志 审核群组信息 群组编码、群组名称、医疗类别、医疗机构分类、科室编码、科室名称、审核规则编码、启动状态、有效标志、开始时间、终止时间、经办人、经办时间、创建人、创建时间 就诊登记 就诊流水号、医疗类别、就诊时间、主诊断编码、主诊断名称、病区、科室、床位号、医生工号、医生姓名、医院经办人、个人编号、实际就诊医疗机构编号、实际就诊医疗机构名称、备案编号、次要诊断编码1、次要诊断编码2、次要诊断编码3、次要诊断编码4、次要诊断编码5、次要诊断编码6、次要诊断编码7、次要诊断编码8、就诊ID 处方明细 医疗机构编号、就诊流水号、单据号、处方号、处方流水号、医院收费项目编码、医院收费项目名称、中心收费项目编码、中心收费项目名称、交易类型、个人编号、处方日期、收费类别、收费项目等级、项目类别、标准单价、标准数量、标准金额、自理金额、超限价自付金额、最高限价、自费金额、剂型、规格、标准单位、草药单复方标志、全额自费标志、备案编号、出国带药标志、开方数量、开方单价、开方单位、用法、每次用量、使用频次、执行天数、贴数、科室编码、科室名称、医生工号、医生姓名、医院经办人 第 页 / 共 190 页 功能描述 费用信息 医疗机构编号、就诊流水号、单据号、结算日期、个人编号、交易类型、医院交易流水号、中心交易流水号、业务周期号、结算流水号、医疗总费用、本年账户支付、历年账户支付、医保基金支付、本次现金支付、自理金额、自费金额、超限价自费、本年账户余额、历年账户余额、住院次数、统筹基金支出、大额基金支出、公补支付、重病基金支出、困难救助基金支出、伤残基金支出、劳模基金支出、保健基金支出、建国前老工人基金、其他基金支出、起付线自付、医院承担费用、提示信息 输出 数据名称 数据项(不可编辑项或计算结果) 将要执行的规则列表 规则编码列表 事件流 例外控制 对于异常情况出现后,系统应给出对应的处理 设计约束 业务规则 1, 根据医疗机构规则配置、弹性审核群组及待审核的费用情况确定规则; 2, 按照规则启动时期合理规划出来执行顺序,尽量按照业务逻辑分组规划执行; 相关代码 数据项 类型 精度 必录 补充说明 非功能需求 待讨论或需修订 1.1.5.6 执行业务逻辑 功能名称 执行业务逻辑 相关界面 描述 按照规则约定好的逻辑校验数据的合理性、合规性 使用者 审核引擎 使用权限 触发事件 程序自动执行 前置条件 规则执行选择 第 页 / 共 190 页 功能描述 输入 数据名称 数据项(可编辑项或导入) 审核规则信息 规则种类、规则编码、审核群组编码、生效日期、审核阶段、申报次数限制、申报比率限制、限制专科医师、其他医师人员、合理申报人次、年龄限制、性别限制、不可并同申报项目、不得实施部位、限医院等级、限医院、限医保限价、限险种、限适应症、限特病、限审批、医院自制制剂、限社区或者药店使用、参保人员资格校验、输入合法性校验、适用交易、结果处理方式、启动状态 特殊规则信息 规则编码、规则名称、开始时间、终止时间、逻辑处理组件、执行项目定义、有误后仍继续、有效标志、经办人、经办时间、创建人、创建时间 规则项目映射表 规则编码、规则名称、对象类型、对象ID、对象名称、经办人、经办时间、创建人、创建时间 就诊登记 就诊流水号、医疗类别、就诊时间、主诊断编码、主诊断名称、病区、科室、床位号、医生工号、医生姓名、医院经办人、个人编号、实际就诊医疗机构编号、实际就诊医疗机构名称、备案编号、次要诊断编码1、次要诊断编码2、次要诊断编码3、次要诊断编码4、次要诊断编码5、次要诊断编码6、次要诊断编码7、次要诊断编码8、就诊ID 处方明细 医疗机构编号、就诊流水号、单据号、处方号、处方流水号、医院收费项目编码、医院收费项目名称、中心收费项目编码、中心收费项目名称、交易类型、个人编号、处方日期、收费类别、收费项目等级、项目类别、标准单价、标准数量、标准金额、自理金额、超限价自付金额、最高限价、自费金额、剂型、规格、标准单位、草药单复方标志、全额自费标志、备案编号、出国带药标志、开方数量、开方单价、开方单位、用法、每次用量、使用频次、执行天数、贴数、科室编码、科室名称、医生工号、医生姓名、医院经办人 费用信息 医疗机构编号、就诊流水号、单据号、结算日期、个人编号、交易类型、医院交易流水号、中心交易流水号、业务周期号、结算流水号、医疗总费用、本年账户支付、历年账户支付、医保基金支付、本次现金支付、自理金额、自费金额、超限价自费、本年账户余额、历年账户余额、住院次数、统筹基金支出、大额基金支出、公补支付、重病基金支出、困难救助基金支出、伤残基金支出、劳模基金支出、保健基金支出、建国前老工人基金、其他基金支出、起付线自付、医院承担费用、提示信息 输出 数据名称 数据项(不可编辑项或计算结果) 审核扣款信息表 定点医疗机构编号、个人编号、姓名、就诊流水号、单据号、总费用、扣款金额、扣款方式、扣款原因、规则编号、扣款流水号 审核单元核减表 扣款流水号、规则编号、医疗类别、医院等级、科别、花费时间、核减件数、核减率 第 页 / 共 190 页 功能描述 事件流 例外控制 对于异常情况出现后,系统应给出对应的处理 设计约束 业务规则 1, 审核引擎的核心功能,依据具体的规则逻辑来检验数据匹配度,并输出审核扣款信息,供后续的对账、月结算使用; 2, 合理规划执行顺序,减少性能损耗。 相关代码 数据项 类型 精度 必录 补充说明 扣款方式 字符 3 1,全部扣款、2,部分扣款、3,不扣款 非功能需求 待讨论或需修订 1.1.5.7 错误归档 功能名称 错误归档 相关界面 描述 在执行业务逻辑的过程中发生错误后记录详细的错误信息 使用者 审核引擎 使用权限 触发事件 程序自动执行 前置条件 规则执行选择 输入 数据名称 数据项(可编辑项或导入) 输出 数据名称 数据项(不可编辑项或计算结果) 错误信息表 定点医疗机构编号、个人编号、姓名、费用流水号、就诊ID、规则编号、错误原因 事件流 例外控制 对于异常情况出现后,系统应给出对应的处理 设计约束 业务规则 1, 错误发生后记录错误信息,以便后续查找 相关代码 数据项 类型 精度 必录 补充说明 第 页 / 共 190 页 功能描述 非功能需求 待讨论或需修订 1.1.5.8 执行日志归档 功能名称 执行日志归档 相关界面 描述 在执行完成所有业务逻辑后记录过程中涉及到的日志信息 使用者 审核引擎 使用权限 触发事件 程序自动执行 前置条件 规则执行选择 输入 数据名称 数据项(可编辑项或导入) 输出 数据名称 数据项(不可编辑项或计算结果) 执行日志信息表 定点医疗机构编号、费用年月、执行开始时间、执行结束时间、总费用数、总核减数据、总核减金额 事件流 例外控制 对于异常情况出现后,系统应给出对应的处理 设计约束 业务规则 相关代码 数据项 类型 精度 必录 补充说明 非功能需求 待讨论或需修订 第 页 / 共 190 页 功能描述 1.1.6 重点审核 1.1.6.1 重点单据领取 功能名称 重点单据领取 相关界面 描述 操作员对重点单据进行锁定,锁定后则只能由锁定单据的操作员进行审核,其它操作员只能查看不能修改单据的状态。 使用者 重点审核操作员 使用权限 触发事件 功能菜单『重点审核』->『重点单据领取』 前置条件 在自动审核过程中,自动审核引擎审核出需要人工审核的单据时。 输入 结算单 序号 字段名称 说明 1 结算单编号 2 姓名 3 性别 4 医保号/IC卡号 5 审核方式 人工审核 结算单明细 序号 字段名称 说明 1. 项目编号 2. 项目名称 3. 项目类型 01:药品;02:诊疗项目;03:服务设施; 4. 审核方式 人工审核 输出 结算单 序号 字段名称 说明 1. 结算单编号 2. 姓名 3. 性别 4. 医保号/IC卡号 第 页 / 共 190 页 功能描述 序号 字段名称 说明 5. 领取状态 6. 领取操作员 结算单明细 序号 字段名称 说明 项目编号 项目名称 项目类型 01:药品;02:诊疗项目;03:服务设施; 领取状态 领取操作员 事件流 例外控制 设计约束 业务规则 显示审核方式为『重点审核』的结算单和结算明细;这些结算单和结算明细必须未被其他操作员领取。 其他操作员领取的结算单和结算明细不能被多次领取。 如果操作员点击领取后,则将这些结算置为领取状态 相关代码 非功能需求 待讨论或需修订 1.1.6.2 重点单据初审 功能名称 重点单据初审 相关界面 描述 对自动审核中不能由审核规则确定的结算单和结算明细进行人工重点审核。 使用者 重点审核操作员 使用权限 触发事件 功能菜单『重点审核』->『重点单据初审』 前置条件 操作员已经领取了需要重点审核的结算单。 输入 结算单 序号 字段名称 说明 1. 结算单编号 第 页 / 共 190 页 功能描述 序号 字段名称 说明 2. 姓名 3. 性别 4. 医保号/IC卡号 5. 审核状态 人工专业审核 结算单明细 序号 字段名称 说明 1. 项目编号 2. 项目名称 3. 项目类型 01:药品;02:诊疗项目;03:服务设施; 4. 审核状态 人工专业审核 输出 结算单 序号 字段名称 说明 1 结算单编号 2 姓名 3 性别 4 医保号/IC卡号 5 审核方式 人工审核 6 审核状态 建议支付/建议拒付; 7 审核日期 8 审核操作员 结算单明细 序号 字段名称 说明 1 项目编号 2 项目名称 3 项目类型 01:药品;02:诊疗项目;03:服务设施; 4 审核方式 人工审核 5 审核状态 建议支付/建议拒付; 6 审核操作员 事件流 第 页 / 共 190 页 功能描述 例外控制 设计约束 业务规则 系统将操作员已经领取的结算单和结算明细筛选出来; 重点审核操作员需要对这些结算单和结算明细进行专业人工审核;完成的结算单和结算明细的『审核状态』设置成为『支付/拒付』。 相关代码 非功能需求 待讨论或需修订 1.1.6.3 重点扣款确认 功能名称 重点扣款确认 相关界面 描述 对人工重点审核完成的结算单进行扣款确认,扣款确认后的结算的审核状态不能修改。 使用者 重点审核操作员 使用权限 触发事件 功能菜单『重点审核』->『重点扣款确认』 前置条件 已经重点审核完成的结算单。 输入 结算单 序号 字段名称 说明 1 结算单编号 2 姓名 3 性别 4 医保号/IC卡号 5 审核状态 建议支付/建议拒付; 6 审核操作员 结算单明细 序号 字段名称 说明 1. 项目编号 2. 项目名称 3. 项目类型 01:药品;02:诊疗项目;03:服务设施; 4. 审核状态 建议支付/建议拒付; 第 页 / 共 190 页 功能描述 序号 字段名称 说明 5. 审核操作员 输出 结算单 序号 字段名称 说明 1 结算单编号 2 姓名 3 性别 4 医保号/IC卡号 5 结算状态 已结算/未结算 6 结算操作员 事件流 例外控制 设计约束 业务规则 显示出审核状态为建议支付/建议拒付的结算单, 并且结算单中的所有明细的审核状态必须是建议支付/建议拒付,即有明确的审核状态,这样才能进行结算支付。 如果发现审核状态有未确定的明细,这应该给出明确提示,不能继续进行扣款确认。 扣款确认后的结算的审核状态不能再修改。 相关代码 非功能需求 待讨论或需修订 1.1.6.4 重点审核信息查询 功能名称 重点审核信息查询 相关界面 描述 工作人员查询未重点审核或已经重点审核完成的结算单和结算明细。 使用者 重点审核操作员 使用权限 触发事件 功能菜单『重点审核』->『重点审核信息查询』 前置条件 未完成重点审核的结算单;已经重点审核完成的结算单。 输入 结算单 序号 字段名称 说明 1 结算单编号 第 页 / 共 190 页 功能描述 序号 字段名称 说明 2 姓名 3 性别 4 医保号/IC卡号 5 审核方式 人工审核 6 审核日期 7 审核状态 建议支付/建议拒付; 8 审核操作员 输出 事件流 例外控制 设计约束 业务规则 可以通过结算单编号、审核日期、审核方式、审核状态、审核操作员等条件进行重点审核结算单查询。 相关代码 非功能需求 待讨论或需修订 1.1.7 人工抽样审核 1.1.7.1 人工抽样审核扣款 功能名称 人工抽样审核扣款 相关界面 描述 对人工抽样的结算单进行扣款。 使用者 人工抽检操作员 使用权限 触发事件 功能菜单『人工抽样审核』->『人工抽样审核扣款』 前置条件 抽样审核的结算单; 输入 结算单 序号 字段名称 说明 1 结算单编号 2 姓名 3 性别 第 页 / 共 190 页 功能描述 序号 字段名称 说明 4 医保号/IC卡号 5 审核方式 6 审核状态 建议支付/建议拒付; 7 审核操作员 8 结算单明细 序号 字段名称 说明 1 项目编号 2 项目名称 3 项目类型 01:药品;02:诊疗项目;03:服务设施; 4 审核方式 5 审核状态 建议支付/建议拒付; 6 审核操作员 输出 结算单 序号 字段名称 说明 1 结算单编号 2 姓名 3 性别 4 医保号/IC卡号 5 审核方式 人工抽样 6 审核状态 建议支付/建议拒付; 7 支付/拒付原因 8 抽样操作员 结算单明细 序号 字段名称 说明 1 项目编号 2 项目名称 3 项目类型 01:药品;02:诊疗项目;03:服务设施; 4 审核方式 人工抽样 第 页 / 共 190 页 功能描述 序号 字段名称 说明 5 审核状态 建议支付/建议拒付; 6 支付/拒付原因 7 抽样操作员 事件流 例外控制 设计约束 对人工抽样的结算单进行审核; 审核完成后将审核方式设置为『人工抽样』; 操作员可以修改审核状态,单如果修改了审核状态则需要给出支付/拒付原因。 业务规则 相关代码 非功能需求 待讨论或需修订 1.1.7.2 定点机构人工扣款 功能名称 定点机构人工扣款 相关界面 描述 按不同医保基金对定点机构进行人工扣款。 使用者 医保结算操作员 使用权限 触发事件 功能菜单『人工抽样审核』->『定点机构扣款』 前置条件 输入 序号 字段名称 说明 1 定点机构编码 2 费用年月 3 统筹基金支付金额 4 大额基金支付金额 5 退休人员补充保险支付金额 6 公务员补充保险支付金额 7 残疾军人补助支付金额 8 输出 序号 字段名称 说明 第 页 / 共 190 页 功能描述 序号 字段名称 说明 1 定点机构编码 2 费用年月 3 统筹基金支付金额 4 扣款金额 5 扣款原因 6 大额基金支付金额 7 扣款金额 8 扣款原因 9 退休人员补充保险支付金额 10 扣款金额 11 扣款原因 12 公务员补充保险支付金额 13 扣款金额 14 扣款原因 15 残疾军人补助支付金额 16 扣款金额 17 扣款原因 18 扣款操作员 19 扣款日期 事件流 例外控制 设计约束 业务规则 根据医保基金对定点机构进行扣款。 相关代码 非功能需求 待讨论或需修订 1.1.7.3 审核扣款确认 功能名称 审核扣款确认 相关界面 描述 对抽样审核完成后的结算单进行人工扣款。 第 页 / 共 190 页 功能描述 使用者 人工抽检操作员 使用权限 触发事件 功能菜单『人工抽样审核』->『审核扣款确认』 前置条件 已完成抽样审核的结算单; 输入 结算单 序号 字段名称 说明 1 结算单编号 2 姓名 3 性别 4 医保号/IC卡号 5 审核方式 人工抽样 6 审核状态 建议支付/建议拒付; 7 支付/拒付原因 8 抽样操作员 结算单明细 序号 字段名称 说明 1 项目编号 2 项目名称 3 项目类型 01:药品;02:诊疗项目;03:服务设施; 4 审核方式 人工抽样 5 审核状态 建议支付/建议拒付; 6 支付/拒付原因 7 抽样操作员 输出 结算单 序号 字段名称 说明 1 结算单编号 2 姓名 3 性别 4 医保号/IC卡号 5 审核方式 人工抽样 第 页 / 共 190 页 功能描述 序号 字段名称 说明 6 审核状态 建议支付/建议拒付; 7 结算状态 已结算/未结算 8 支付/拒付原因 9 抽样操作员 10 抽样结算操作员 事件流 例外控制 设计约束 业务规则 明确的审核状态,这样才能进行结算支付。 如果发现审核状态有未确定的明细,这应该给出明确提示,不能继续进行扣款确认。 扣款确认后的结算的审核状态不能再修改。 相关代码 非功能需求 待讨论或需修订 1.1.8 报表打印 1.1.8.1 整体扣款报表 功能名称 整体扣款报表 相关界面 描述 系统审核扣款完成以后,可以通过此模块打印总体扣款情况 使用者 监控人员 使用权限 触发事件 前置条件 规则执行选择 输入 数据名称 数据项(可编辑项或导入) 查询条件 定点医疗机构编号、费用年月 输出 数据名称 数据项(不可编辑项或计算结果) 整体扣款表 定点医疗机构编号、费用年月、总费用、总列支金额、总扣款金额、统筹扣款金额、大额扣款金额、公补扣款金额、困难救助扣款金额、总现金 事件流 例外控制 对于异常情况出现后,系统应给出对应的处理 第 页 / 共 190 页 功能描述 设计约束 业务规则 相关代码 数据项 类型 精度 必录 补充说明 非功能需求 待讨论或需修订 1.1.8.2 门诊明细扣款表 功能名称 门诊明细扣款表 相关界面 描述 系统审核扣款完成以后,可以通过此模块打印门诊明细扣款信息 使用者 监控人员 使用权限 触发事件 前置条件 整体扣款报表 输入 数据名称 数据项(可编辑项或导入) 查询条件 定点医疗机构编号、费用年月、个人编号、社会保障号、就诊流水号、单据号 输出 数据名称 数据项(不可编辑项或计算结果) 门诊扣款表 定点医疗机构编号、费用年月、就诊流水号、单据号、总费用、列支金额、扣款金额、扣款原因、统筹扣款金额、大额扣款金额、公补扣款金额、困难救助扣款金额、账户扣款、现金支付 事件流 例外控制 对于异常情况出现后,系统应给出对应的处理 设计约束 业务规则 相关代码 数据项 类型 精度 必录 补充说明 非功能需求 待讨论或需修订 第 页 / 共 190 页 功能描述 1.1.8.3 住院明细扣款表 功能名称 住院明细扣款表 相关界面 描述 系统审核扣款完成以后,可以通过此模块打印门诊明细扣款信息 使用者 监控人员 使用权限 触发事件 前置条件 整体扣款报表 输入 数据名称 数据项(可编辑项或导入) 查询条件 定点医疗机构编号、费用年月、个人编号、社会保障号、就诊流水号、单据号 输出 数据名称 数据项(不可编辑项或计算结果) 住院扣款表 定点医疗机构编号、费用年月、就诊流水号、单据号、总费用、列支金额、扣款金额、扣款原因、统筹扣款金额、大额扣款金额、公补扣款金额、困难救助扣款金额、账户扣款、现金支付 事件流 例外控制 对于异常情况出现后,系统应给出对应的处理 设计约束 业务规则 相关代码 数据项 类型 精度 必录 补充说明 非功能需求 待讨论或需修订 1.1.8.4 药店明细扣款表 功能名称 药店明细扣款表 相关界面 描述 系统审核扣款完成以后,可以通过此模块打印门诊明细扣款信息 第 页 / 共 190 页 功能描述 使用者 监控人员 使用权限 触发事件 前置条件 整体扣款报表 输入 数据名称 数据项(可编辑项或导入) 查询条件 定点医疗机构编号、费用年月、个人编号、社会保障号、就诊流水号、单据号 输出 数据名称 数据项(不可编辑项或计算结果) 药店扣款表 定点医疗机构编号、费用年月、就诊流水号、单据号、总费用、列支金额、扣款金额、扣款原因、统筹扣款金额、大额扣款金额、账户扣款、现金支付 事件流 例外控制 对于异常情况出现后,系统应给出对应的处理 设计约束 业务规则 相关代码 数据项 类型 精度 必录 补充说明 非功能需求 待讨论或需修订 1.1.9 系统管理 1.1.9.1 菜单管理 功能名称 菜单管理 相关界面 描述 针对前台展示界面,统一使用此模块新增和维护 使用者 系统管理人员 使用权限 触发事件 前置条件 业务模块已经开发完成 输入 数据名称 数据项(可编辑项或导入) 第 页 / 共 190 页 功能描述 输出 数据名称 数据项(不可编辑项或计算结果) 事件流 例外控制 对于异常情况出现后,系统应给出对应的处理 设计约束 业务规则 具体功能参照已有的系统 相关代码 数据项 类型 精度 必录 补充说明 非功能需求 待讨论或需修订 1.1.9.2 权限管理 功能名称 权限管理 相关界面 描述 操作人权限管理的维护 使用者 系统管理人员 使用权限 触发事件 前置条件 业务模块已经开发完成 输入 数据名称 数据项(可编辑项或导入) 输出 数据名称 数据项(不可编辑项或计算结果) 事件流 例外控制 对于异常情况出现后,系统应给出对应的处理 设计约束 业务规则 1, 添加或者删除操作人员信息; 2, 维护经办科室信息; 3, 为操作人员授权; 4, 其他功能参照已有的系统。 相关代码 数据项 类型 精度 必录 补充说明 第 页 / 共 190 页 功能描述 非功能需求 待讨论或需修订 1.1.9.3 安全审计 功能名称 安全审计 相关界面 描述 系统安全管理 使用者 系统管理人员 使用权限 触发事件 前置条件 业务模块已经开发完成 输入 数据名称 数据项(可编辑项或导入) 输出 数据名称 数据项(不可编辑项或计算结果) 事件流 例外控制 对于异常情况出现后,系统应给出对应的处理 设计约束 业务规则 1, 参照已有系统 相关代码 数据项 类型 精度 必录 补充说明 非功能需求 待讨论或需修订 1.1.9.4 统筹区管理 功能名称 统筹区管理 第 页 / 共 190 页 功能描述 相关界面 描述 统筹区维护 使用者 系统管理人员 使用权限 触发事件 前置条件 业务模块已经开发完成 输入 数据名称 数据项(可编辑项或导入) 输出 数据名称 数据项(不可编辑项或计算结果) 事件流 例外控制 对于异常情况出现后,系统应给出对应的处理 设计约束 业务规则 1, 参照已有系统; 2, 支持多统筹区经办业务; 3, 市本级业务能够操作区县的数据,但是区县业务只能操作本统筹区内的数据。 相关代码 数据项 类型 精度 必录 补充说明 非功能需求 待讨论或需修订 1.1.9.5 架构参数维护 功能名称 架构参数维护 相关界面 描述 架构级别参数的维护 使用者 系统管理人员 使用权限 触发事件 前置条件 业务模块已经开发完成 输入 数据名称 数据项(可编辑项或导入) 第 页 / 共 190 页 功能描述 输出 数据名称 数据项(不可编辑项或计算结果) 事件流 例外控制 对于异常情况出现后,系统应给出对应的处理 设计约束 业务规则 1, 最多打开菜单个数; 2, 日志级别; 3, 其他的一些参数。 相关代码 数据项 类型 精度 必录 补充说明 非功能需求 待讨论或需修订 1.1.9.6 系统参数维护 功能名称 系统参数维护 相关界面 描述 系统级别参数的维护 使用者 系统管理人员 使用权限 触发事件 前置条件 业务模块已经开发完成 输入 数据名称 数据项(可编辑项或导入) 输出 数据名称 数据项(不可编辑项或计算结果) 事件流 例外控制 对于异常情况出现后,系统应给出对应的处理 设计约束 业务规则 1, 最大连接数; 2, 最长响应时间; 3, 其他的一些参数。 第 页 / 共 190 页 功能描述 相关代码 数据项 类型 精度 必录 补充说明 非功能需求 待讨论或需修订 1.1.9.7 业务回退(预留) 功能名称 业务回退 相关界面 描述 能够对业务员的任何DML操作回退操作 使用者 系统管理人员 使用权限 触发事件 前置条件 业务模块已经开发完成 输入 数据名称 数据项(可编辑项或导入) 输出 数据名称 数据项(不可编辑项或计算结果) 事件流 例外控制 对于异常情况出现后,系统应给出对应的处理 设计约束 业务规则 能够按照时间或者操作员的操作顺序进行回退操作,恢复到操作之前的状态 相关代码 数据项 类型 精度 必录 补充说明 非功能需求 待讨论或需修订 第 页 / 共 190 页 功能描述 1.1.9.8 功能管理 功能名称 功能管理 相关界面 描述 系统小工具或者其他小功能的添加、维护 使用者 系统管理人员 使用权限 触发事件 前置条件 业务模块已经开发完成 输入 数据名称 数据项(可编辑项或导入) 输出 数据名称 数据项(不可编辑项或计算结果) 事件流 例外控制 对于异常情况出现后,系统应给出对应的处理 设计约束 业务规则 1, 能够添加一些计算器或者日历表等小工具; 2, 添加快捷菜单等; 相关代码 数据项 类型 精度 必录 补充说明 非功能需求 待讨论或需修订 1.1.9.9 调度日志查询 功能名称 调度日志查询 相关界面 描述 查询智能分析等调度执行情况 使用者 系统管理人员 使用权限 触发事件 前置条件 业务模块已经开发完成 输入 数据名称 数据项(可编辑项或导入) 第 页 / 共 190 页 功能描述 输入条件 查询开始时间、查询结束时间 输出 数据名称 数据项(不可编辑项或计算结果) 调度信息 调度编号、调度名称、最新执行时间、执行用时、执行结果 事件流 例外控制 对于异常情况出现后,系统应给出对应的处理 设计约束 业务规则 相关代码 数据项 类型 精度 必录 补充说明 非功能需求 待讨论或需修订 1.1.10 公示反馈管理 1.1.10.1 扣款信息公示 功能名称 扣款信息公示 相关界面 描述 医保扣款信息医院可以按月查询,并反馈原因 使用者 医院操作人员 使用权限 触发事件 前置条件 业务模块已经开发完成 输入 数据名称 数据项(可编辑项或导入) 输入条件 医院编号、医院名称、个人编号、查询开始时间、查询结束时间 输出 数据名称 数据项(不可编辑项或计算结果) 扣款单据列表 医院编号、 就诊流水号、单据号、结算流水号、人员编号、结算日期、总申报费用、 总核减费用、医院反馈、数据来源、审核状态、扣款类型、审核日期 事件流 例外控制 对于异常情况出现后,系统应给出对应的处理 设计约束 业务规则 第 页 / 共 190 页 功能描述 相关代码 数据项 类型 精度 必录 补充说明 非功能需求 待讨论或需修订 1.1.10.2 患者用药查询 1.2 医院端子系统 1.2.1 基础数据维护 1.2.1.1 药品基本信息查询 功能名称 药品基本信息查询 相关界面 描述 查询药品目录基本信息 使用者 基本信息维护人员 使用权限 触发事件 规则使用到药品信息的情况 前置条件 输入 数据名称 数据项(可编辑项或导入) 查询条件 药品编码、药品名称(模糊查询)、招标药品通用名(模糊查询)、招标药品商品名(模糊查询)、拼音助记码、五笔助记码、收费项目等级、规格、处方药标识、自制药品标志、二级分类、三级分类、 生产地类别、特药标志、处方药标志、 药品信息 药品编码、药品名称、拼音助记码、五笔助记码、英文名、招标产品编码、招标药品通用名、招标药品商品名、开始日期、终止日期、收费项目等级、收费类别、二级分类、三级分类、生产地类别、特药标志、剂型、规格、剂量(含量)、剂量单位(含量)、剂量(装量)、剂量单位(装量)、包装规格、包装单位、最小计量单位、包装数量、计价单位类型、常规用量、用药频次、单次用量、用量单位类型、单日成人最大用量、单日未成年人最大用量、主要适用症(功能主治)、用药途径、处方药标志、贵重药品标志、国家基本药物标志、医疗机构制剂标志、医疗结构名称、儿童用药标志、限制适用性别、谈判药品标志、特殊管控药品类别、三线抗微生物药品标志、超量用药监控标志、其他重点监控药品标志、 第 页 / 共 190 页 功能描述 备注、招标药品剂型、转换比、包装材质、最高零售价、维护备注、经办时间、是否下载、变更类型、批准文号、国家药品编码本位码(指国家药监局统一赋码国家药品编码第一部分)、基本医疗保险药品代码(代码执行《药品分类与代码》) 输出 事件流 例外控制 对于异常情况出现后,系统应给出的处理 设计约束 业务规则 相关代码 数据项 类型 精度 必录 补充说明 生产地类别 字符 3 1- 国产 2- 进口 3- 合资 收费项目等级 字符 3 1- 甲类 2- 乙类 3- 丙类 收费类别 字符 3 01- 西药 02- 中成药 03- 中草药 二级分类 字符 3 101-抗微生物药物 102-抗寄生虫病药物 103-解热镇痛及非甾体抗炎药物 104-镇痛药物 105-麻醉用药物 106-维生素及矿物质缺乏症用药物 107-营养治疗药物 108-激素及调节内分泌功能药物 109-调节免疫功能药物 110-抗肿瘤药物 111-抗变态反应药物 112-神经系统用药物 113-治疗精神障碍药物 114-呼吸系统药物 115-消化系统药物 116-循环系统药物 117-泌尿系统药物 118-血液系统药物 119-调节水、电解质及酸碱平衡药物 第 页 / 共 190 页 功能描述 120-专科特殊用药物 121-解毒药物 122-诊断用药物 123-生物制品 201-内科用药 202-外科用药 203-肿瘤用药 204-妇科用药 205-眼科用药 206-耳鼻喉科用药 207-骨伤科用药 208-皮肤科用药 209-民族药 301-单味或复方均不支付费用的中药饮片及药材 302-单味使用不予支付费用的中药饮片及药材 三级分类 见代码表 剂型 见代码表 计价单位类型 见代码表 用药频次 见代码表 用量单位类型 见代码表 用药途径 见代码表 处方药标志 见代码表 贵重药品标志 见代码表 国家基本药物标志 见代码表 医疗机构制剂标志 见代码表 儿童用药标志 见代码表 限制适用性别 见代码表 谈判药品标志 见代码表 特殊管控药品类别 见代码表 三线抗微生物药品标志 见代码表 其他重点监控药品标志 见代码表 是否下载 见代码表 特药标志 见代码表 非功能需求 待讨论或需修订 第 页 / 共 190 页 功能描述 1.2.1.2 医疗服务项目信息查询 功能名称 医疗服务项目信息查询 相关界面 描述 对医疗服务项目信息查询操作。 使用者 基本信息维护人员 使用权限 触发事件 规则使用到服务项目信息的情况 前置条件 输入 数据名称 数据项(可编辑项或导入) 查询条件 医疗服务项目编码、医疗服务项目名称(模糊查询)、拼音助记码、五笔助记码、收费项目等级、收费类别、 服务项目信息 医疗服务项目编码、医疗服务项目名称、拼音助记码、五笔助记码、开始日期、终止日期、收费类别、收费项目等级、项目内涵、服务项目分类代码、备注、限定支付范围、除外内容、计价单位、限制标志、疗程控制标志、疗程限额(有疗程限制)、检查部位、限制适用性别、维护备注、 输出 事件流 例外控制 对于异常情况出现后,系统应给出的处理 设计约束 业务规则 相关代码 数据项 类型 精度 必录 补充说明 服务项目分类代码 字符 3 预留,待定 收费项目等级 字符 3 1- 甲类 2- 乙类 3- 丙类 费用统计分类 限制标志 疗程控制标志 检查部位 限制适用性别 收费类别 特殊治疗标识 非功能需求 第 页 / 共 190 页 功能描述 待讨论或需修订 1.2.1.3 医用材料基本信息查询 功能名称 医用材料基本信息查询 相关界面 描述 对医疗材料信息查询操作。 使用者 基本信息维护人员 使用权限 触发事件 规则使用到医疗材料信息的情况 前置条件 输入 数据名称 数据项(可编辑项或导入) 医疗材料信息 材料编码、材料名称、适用医疗服务项目、除外内容、限制标志、备注、收费项目等级、收费类别、住院限用标志、单项限制标志、材料单价限额(元)、分次使用标志、备注、维护备注、起始时间、终止日期。 输出 事件流 例外控制 对于异常情况出现后,系统应给出的处理 设计约束 业务规则 相关代码 数据项 类型 精度 必录 补充说明 适用医疗服务项目 字符 100 手工填写 限制标志 字符 3 见代码表 收费项目等级 字符 3 见代码表 收费类别 字符 3 见代码表 住院限用标志 字符 3 2- 否 3- 是 单项限制标志 字符 3 2- 否 1-是 分次使用标志 字符 3 3- 否 1-是 非功能需求 待讨论或需修订 第 页 / 共 190 页 功能描述 1.2.1.4 目录对照信息查询 功能名称 目录对照信息查询 相关界面 描述 医院端三大目录信息需要与医保中心端的目录信息一一对应,有了对应关系才可以进行后续的处理,否则上传处方明细时会报错或者自费处理 使用者 基本信息维护人员 使用权限 触发事件 对三大目录对照信息的查询。 前置条件 输入 数据名称 数据项(可编辑项或导入) 查询条件 定点医疗机构编号、定点医疗机构名称、医院端项目编码、医院端项目名称、中心端项目编码、中心端项目名称、审批标志 输出 数据名称 数据项(不可编辑项或计算结果) 目录对照信息表 定点医疗机构编号、定点医疗机构名称、医院端项目编码、医院端项目名称、中心端项目编码、中心端项目名称、审批标志、开始时间、终止时间、项目类别、备注、经办人、经办时间、统筹区。 事件流 例外控制 对于异常情况出现后,系统应给出的处理 设计约束 业务规则 1. 处方上传时,药品、诊疗项目和材料都需要有完整的对照关系,否则会报错或自费处理; 2. 每一家定点医疗机构都应该有一份自己的目录对照信息; 3. 需要提供界面。 相关代码 数据项 类型 精度 必录 补充说明 审批标志 字符 3 0,未审批、1,审批通过、2审批未通过 项目类别 字符 3 1,药品、2,诊疗项目、3,材料 非功能需求 待讨论或需修订 1.2.1.5 病种信息查询 功能名称 病种信息查询 相关界面 描述 对病种信息查询操作。 第 页 / 共 190 页 功能描述 使用者 基本信息维护人员 使用权限 触发事件 规则使用到病种信息的情况 前置条件 输入 数据名称 数据项(可编辑项或导入) 查询条件 疾病编码、疾病名称(模糊查询)、拼音助记码、五笔助记码、疾病编码分类、病种类别、疾病种类、特病分类、使用治疗方案标志、工伤病种标志、生育病种标志、有效标志(默认有效) 病种信息 疾病编码、疾病名称、拼音助记码、五笔助记码、疾病编码分类、病种类别、疾病种类、特病分类、开始日期、终止日期、使用治疗方案标志、工伤病种标志、生育病种标志、是否下载、有效标志、备注、。 输出 事件流 例外控制 对于异常情况出现后,系统应给出的处理 设计约束 业务规则 相关代码 数据项 类型 精度 必录 补充说明 疾病编码分类 字符 3 ICD-10疾病编码 ICD-10疾病扩展编码 ICD-9-CM3手术编码 中医疾病编码 中医症候学编码 病种类别 普通病种 门诊单病种 住院单病种 规定病种 少儿两病病种 非医保病种 工伤病种标志 1-是 0-否 生育病种标志 1-是 0-否 特病分类 各类恶性肿瘤 系统性红斑狼疮 血友病 再生障碍性贫血 精神分裂症 情感性精神病 第 页 / 共 190 页 功能描述 儿童孤独症 器官移植后的抗排异治疗 慢性肾功能衰竭的透析治疗 启用治疗方案标志 1启用 0不启用 非功能需求 待讨论或需修订 1.2.1.6 定点医疗机构基本信息查询 功能名称 定点医疗机构基本信息查询 相关界面 描述 新增定点医疗机构或医疗机构基本信息发生变更后由业务经办人员维护其基本信息。 使用者 基本信息维护人员 使用权限 触发事件 规则使用到定点医疗机构信息的情况 前置条件 输入 数据名称 数据项(可编辑项或导入) 查询条件 医疗服务机构编号、医疗服务机构名称(全模糊查询)、医疗服务机构类型、医疗机构分类、所有制形式、医疗机构经济类型、医疗机构分类管理代码、医院等级、医保评级、分院标志、上级医疗机构编码、医院其他名称、联网结算标志、所属城区、市内医院标志、对内服务标志、体检医院标志、市一卡通标志、省一卡通标志、所属统筹区、有效标志、医疗类别、医疗人员类别 定点医疗机构基本信息 医疗服务机构编号、医疗服务机构名称、医疗服务机构类型、医疗机构分类、所有制形式、组织机构代码、执业许可证登记号、医疗机构经济类型、医疗机构分类管理代码、医院等级、医保评级、分院标志、上级医疗机构编码、医院其他名称、联网结算标志、执业范围、医疗技术范围、开户行、银行账号、户名、支付联行号、营业许可证号、所属城区、市内医院标志、对内服务标志、体检医院标志、市一卡通标志、省一卡通标志、所属统筹区、管理部门、法人、分管医保负责人、医保联系人、联系电话、手机号码、联系地址、邮政编码、传真号码、开发商、开发商负责人、开发商联系电话、首次批准定点日期、有效标志、备注、邮箱 可以让两定单位上报的信息 开户行、银行账号、户名、支付联行号、管理部门、分管医保负责人、医保联系人、联系电话、手机号码、邮政编码、传真号码、开发商、开发商负责人、开发商联系电话、备注、邮箱 输出 第 页 / 共 190 页 功能描述 事件流 例外控制 对于异常情况出现后,系统应给出的处理 设计约束 业务规则 相关代码 数据项 类型 精度 必录 补充说明 医疗服务机构类型 1- 医疗机构 2- 零售药店 医疗机构分类 10--医院 11--综合医院 12--中医医院 13--中西医结合医院 14--民族医院 15--专科医院 16--疗养院 17--护理院(站) 20--社区卫生服务中心(站) 21--社区卫生服务中心 22--社区卫生服务站 30--卫生院 31--街道卫生院 32--乡镇卫生院 40--门诊部、诊所、医务室、村卫生室 41--门诊部 42--诊所 43--卫生所(室) 44--医务室 45--中小学卫生保健所 46--村卫生室 50--急救中心(站) 70--妇幼保健院(所、站) 71--妇幼保健院 72--妇幼保健所 73--妇幼保健站 74--生殖保健中心 80--专科疾病防治院(所、站) 81--专科疾病防治院 82--专科疾病防治所(站、中心) 所有制形式 见代码表 医疗机构经济类型 见代码表 医疗机构分类管理代码 非营利性医疗机构 营利性医疗机构 第 页 / 共 190 页 功能描述 其他卫生机构 医院等级 三级甲等 三级乙等 二级甲等 二级乙等 一级医院 社区医院 无等级 医保评级 见代码表 分院标志 见代码表 联网结算标志 见代码表 执业范围 见代码表 医疗技术范围 见代码表 所属城区 见代码表 市内医院标志 1- 市内定点医院 2- 市外协议医院 3- 市外非定点医院 对内服务标志 见代码表 体检医院标志 见代码表 市一卡通标志 见代码表 省一卡通标志 见代码表 所属统筹区 见代码表 有效标志 见代码表 非功能需求 待讨论或需修订 1.2.1.7 医护人员信息维护 功能名称 医护人员信息维护 相关界面 描述 业务经办人员对医护人员基本信息的增、删、改、查等操作。 使用者 基本信息维护人员 使用权限 触发事件 规则使用到医务人员基本信息的情况 前置条件 输入 数据名称 数据项(可编辑项或导入) 查询条件 医疗服务机构编号、医护人员编号、公民身份号码、姓名、科室、 第 页 / 共 190 页 功能描述 医疗机构信息 医疗服务机构编号、医疗服务机构名称 医护人员信息 医护人员工号、公民身份号码、姓名、性别、科别、行政职务、医师资格证编码、执业医师类别、执业资格取得时间、康复医师执业范围、从事康复工作5年以上、第一执业地点、第二执业地点、第三执业地点、进修医生标志、专业技术职务、职称取得时间、本院服务时间、联系电话、医保服务资格状态、备注、有效标志 输出 事件流 例外控制 对于异常情况出现后,系统应给出的处理 设计约束 业务规则 1、 医保服务资格状态为否时需暂停其处方权,不能开具处方; 2、 副主任医师及以上资格的才可以多点执业; 3、 公民身份号码校验错误的给予提示,但允许继续保存; 4、 医疗服务机构编号+公民身份号码不允许重复; 5、 药店购药不校验医护人员信息和处方权信息; 6、 有效标志默认为有效; 7、 需要提供界面。 相关代码 数据项 类型 精度 必录 补充说明 科室 同“医疗机构执业范围” 行政职务 1- 院长 2- 副院长 3- 护士长 4- 科室主任 5- 科室副主任 非功能需求 待讨论或需修订 1.2.1.8 康复技师信息维护 功能名称 康复技师信息维护 相关界面 描述 业务经办人员对康复技师人员基本信息的增、删、改、查等操作。 使用者 基本信息维护人员 使用权限 触发事件 规则使用到康复技师人员基本信息的情况 前置条件 第 页 / 共 190 页 功能描述 输入 数据名称 数据项(可编辑项或导入) 查询条件 医疗服务机构编号、医护人员编号、公民身份号码、姓名、科室、 医疗机构信息 医疗服务机构编号、医疗服务机构名称 医护人员信息 医护人员工号、公民身份号码、姓名、性别、科别、康复专业技术资格证书专业技术名称、康复专业技术资格证书资格授予时间、本院服务时间、联系电话、医保服务资格状态、备注、有效标志默认为有效; 输出 事件流 例外控制 对于异常情况出现后,系统应给出的处理 设计约束 业务规则 1、 公民身份号码校验错误的给予提示,但允许继续保存; 2、 医疗服务机构编号+公民身份号码不允许重复; 相关代码 数据项 类型 精度 必录 补充说明 科室 同“医疗机构执业范围” 行政职务 1- 院长 2- 副院长 3- 护士长 4- 科室主任 5- 科室副主任 非功能需求 待讨论或需修订 1.2.1.9 历史累计信息维护 功能名称 历史累计信息维护 相关界面 描述 针对定点医疗机构或者参保患者的特殊历史累计信息进行维护。 使用者 基本信息维护人员 使用权限 触发事件 校验审核对象的合规性、合法性时有时会用到一些历史累计信息,如果没有或者错误时需要触发此模块来维护 前置条件 输入 数据名称 数据项(可编辑项或导入) 查询条件 主体对象编号 历史累计信息 主体对象编号、主体对象名称、主体对象类别、费用年月、前一年门诊量、急性及慢性病床数、医师数、合理门诊量计算天数、特殊病次数、特殊设备使用次数、特殊诊疗次数 第 页 / 共 190 页 功能描述 输出 数据名称 数据项(不可编辑项或计算结果) 历史累计信息 主体对象编号、主体对象名称、主体对象类别、费用年月、前一年门诊量、急性及慢性病床数、医师数、合理门诊量计算天数、特殊病次数、特殊设备使用次数、特殊诊疗次数 事件流 例外控制 对于异常情况出现后,系统应给出的处理 设计约束 业务规则 1, 特定审核规则需要校验到参保患者、医疗机构或者医师的历史累计信息,可以使用此模块生成的数据,并且在审核校验过程中动态生成或者更新历史累计信息; 2, 需要提供界面。 相关代码 数据项 类型 精度 必录 补充说明 主体对象类别 字符 3 1,参保个人、2,定点医疗机构、3,医师 非功能需求 待讨论或需修订 1.2.1.10 参保人员信息维护 功能名称 参保人员信息维护 相关界面 描述 针对参保人员的基本信息的维护及待遇情况的维护。 使用者 基本信息维护人员 使用权限 触发事件 审核引擎启动时首先就会校验参保患者的待遇资格 前置条件 输入 数据名称 数据项(可编辑项或导入) 查询条件 个人编号、社会保障号、姓名、社保卡号 输出 数据名称 数据项(不可编辑项或计算结果) 人员基本信息 个人编号、单位编号、单位名称、身份证号、姓名、性别、民族、出生日期、医保卡号、医疗待遇类别、医疗证号、参保地行政区划代码、年度、在院状态、保健干部标志、当年账户余额、历年账户余额、人员类别 人员资格信息 待遇享受状态、困难救助资格、因公因伤标志、特殊备案标志、约定医院信息、本年账户已用、历年账户已用、门诊起付线累计、住院起付线累计、本年住院医疗费用总额、本年门诊医疗费总额、住院进入统筹费用总额、门诊进入统筹费用总额、本年住院次数、困难救助门诊自负累计、困难救助住院自负累计 第 页 / 共 190 页 功能描述 事件流 例外控制 对于异常情况出现后,系统应给出的处理 设计约束 业务规则 1, 审核引擎启动后,首先就要校验参保人员的医保待遇资格及基本信息是否合法; 2, 定时和医保业务系统同步最新的数据,保证参保个人信息的实时性; 3, 能够针对特定的信息,如慢性病资格进行修改; 4, 每个人有一个唯一的编号,对应一条数据; 5, 系统内部通过个人编号来唯一确定一个参保人员; 6, 需要提供界面。 相关代码 数据项 类型 精度 必录 补充说明 待遇享受状态 第1位 人员封锁(0 不封锁 1 封锁) 第2位 门诊待遇是否享受 (0 享受 1 不享受) 第3位 住院待遇是否享受 (0 享受 1 不享受) 第4位 门诊生育费用结算标志 (0能结算 1 不能结算),此标志作为是否能进行生育费用结算的判断依据 第5位 住院生育费用结算标志 (0能结算 1 不能结算),此标志作为是否能进行生育费用结算的判断依据 第6位 规定病种标志(0无规定病种审批 1 有规定病种审批) 第7-10位 预留,全部返回0 在院状态 2, 在院 0,出院 特殊备案标志 0 没有特殊病种备案;1 有单病种备案;2 有规定病种备案;3 既有单病种备案又有规定病种备案。 非功能需求 待讨论或需修订 1.2.2 申报数据交换 1.2.2.1 医院HIS系统接口 同医保端的“医院HIS系统接口” 第 页 / 共 190 页 功能描述 1.2.2.2 医院业务数据库表 同医保端的“医院业务数据库表” 1.2.3 规则管理 1.2.3.1 两定审核规则配置 功能名称 两定审核规则配置 相关界面 描述 针对具体定点医疗机构可以灵活的选择审核规则,或者可以针对一些新增规则选定部分定点医疗机构作为试点。 使用者 审核规则维护人员 使用权限 触发事件 针对部分定点医疗机构需要个性化配置审核规则时使用 前置条件 输入 数据名称 数据项(可编辑项或导入) 查询条件 定点医疗机构编号、定点医疗机构名称 定点医疗机构审核规则匹配信息 定点医疗机构编号、定点医疗机构名称、规则编码、规则名称、开始时间、终止时间、有效标志 输出 数据名称 数据项(不可编辑项或计算结果) 定点医疗机构审核规则匹配信息 定点医疗机构编号、定点医疗机构名称、规则编码、规则名称、开始时间、终止时间、有效标志、经办人、经办时间、创建人、创建时间 事件流 例外控制 对于异常情况出现后,系统应给出的处理 设计约束 业务规则 1, 默认定点医疗机构不需要设置审核规则,系统自动按照医疗类别和医疗机构服务类型绑定; 2, 针对定点医疗机构一旦使用此模块维护审核规则,则此医院适用的规则都要拷贝到定点医疗机构审核规则匹配表中,以便后续持续维护更新; 3, 同一段时间内同一个规则不允许重复审核; 4, 需要提供界面。 相关代码 数据项 类型 精度 必录 补充说明 有效标志 字符 3 0,无效;1,有效 第 页 / 共 190 页 功能描述 非功能需求 待讨论或需修订 1.2.3.2 可配置规则查询 功能名称 可配置规则维护查询 相关界面 描述 可以根据审核规则编码、审核群组代码、规则种类、生效日期等条件查询符合要求的数据 使用者 规则维护人员 使用权限 触发事件 需要查询或者新增一个新的规则时触发 前置条件 可配置规则维护 输入 数据名称 数据项(可编辑项或导入) 审核规则信息 规则种类、规则编码、审核群组编码、生效日期、审核阶段 输出 数据名称 数据项(不可编辑项或计算结果) 审核规则信息 规则种类、规则编码、审核群组编码、生效日期、审核阶段、申报次数限制、申报比率限制、限制专科医师、其他医师人员、合理申报人次、年龄限制、性别限制、不可并同申报项目、不得实施部位、限医院等级、限医院、限医保限价、限险种、限适应症、限特病、限审批、医院自制制剂、限社区或者药店使用、参保人员资格校验、输入合法性校验、适用交易、结果处理方式、启动状态 事件流 例外控制 对于异常情况出现后,系统应给出的处理 设计约束 业务规则 1、 可以查询出来多条审核规则; 2、 需要提供界面 相关代码 数据项 类型 精度 必录 补充说明 规则种类 字符 3 1,审核规则;2,审核群组 非功能需求 待讨论或需修订 第 页 / 共 190 页 功能描述 1.2.3.3 特殊规则查询 功能名称 特殊规则查询 相关界面 描述 使用者 规则查询人员 使用权限 触发事件 需要查询规则时触发 前置条件 新增的规则不能够通过常规的配置来完成的 输入 数据名称 数据项(可编辑项或导入) 特殊规则信息 规则编码、规则名称、开始时间、终止时间、逻辑处理组件、执行项目定义、有误后仍继续 输出 数据名称 数据项(不可编辑项或计算结果) 特殊规则信息 规则编码、规则名称、开始时间、终止时间、逻辑处理组件、执行项目定义、有误后仍继续、有效标志、经办人、经办时间、创建人、创建时间 事件流 例外控制 对于异常情况出现后,系统应给出的处理 设计约束 业务规则 相关代码 数据项 类型 精度 必录 补充说明 逻辑处理组件 字符 20 对应具体的实现程序 有误后仍继续 字符 3 0,不继续、1,继续执行 非功能需求 待讨论或需修订 1.2.3.4 审核单元列表查询 功能名称 审核单元列表查询 相关界面 描述 使用者 规则查询人员 使用权限 触发事件 审核规则中需要调整具体的适用项目时触发 前置条件 可配置规则维护、特殊规则维护 第 页 / 共 190 页 功能描述 输入 数据名称 数据项(可编辑项或导入) 规则项目映射表 规则编码、规则名称、对象类别、对象ID、对象名称 输出 数据名称 数据项(不可编辑项或计算结果) 规则项目映射表 规则编码、规则名称、对象类型、对象ID、对象名称、经办人、经办时间、创建人、创建时间 事件流 例外控制 对于异常情况出现后,系统应给出的处理 设计约束 业务规则 相关代码 数据项 类型 精度 必录 补充说明 对象类别 字符 3 1,三大目录、2,病种、3,参保患者、4,医师、5,两定单位;6,最小分类 非功能需求 待讨论或需修订 1.2.4 智能审核 参保医保端的“智能审核” 1.2.5 费用预审 1.2.5.1 就诊登记预审 功能名称 就诊登记预审 相关界面 描述 校验就诊登记相关的规则,同时生成或者获取参保人员的就诊登记信息 使用者 审核引擎 使用权限 触发事件 医院HIS系统上传就诊登记信息时触发 前置条件 能够和医院业务系统做接口 输入 数据名称 数据项(可编辑项或导入) 就诊登记 就诊流水号、医疗类别、就诊时间、主诊断编码、主诊断名称、病区、科室、床位号、医生工号、医生姓名、医院经办人、个人编号、实际就诊医疗机构编号、实际就诊医疗机构名称、备案编号 第 页 / 共 190 页 功能描述 输出 数据名称 数据项(不可编辑项或计算结果) 就诊登记 医疗类别 事件流 例外控制 对于异常情况出现后,系统应给出的处理 设计约束 业务规则 1, 校验就诊登记有关的规则; 2, 校验定点医疗机构资格; 3, 校验参保人员的资格信息; 4, 落地登记数据。 相关代码 数据项 类型 精度 必录 补充说明 非功能需求 待讨论或需修订 1.2.5.2 就诊登记修改预审 功能名称 就诊登记修改预审 相关界面 描述 校验就诊登记相关的规则,同时生成或者获取参保人员的就诊登记信息 使用者 审核引擎 使用权限 触发事件 医院HIS系统上传就诊登记信息时触发 前置条件 能够和医院业务系统做接口 输入 数据名称 数据项(可编辑项或导入) 就诊登记 就诊流水号、医疗类别、就诊时间、主诊断编码、主诊断名称、病区、科室、床位号、医生工号、医生姓名、医院经办人、个人编号、实际就诊医疗机构编号、实际就诊医疗机构名称、备案编号、次要诊断编码1、次要诊断编码2、次要诊断编码3、次要诊断编码4、次要诊断编码5、次要诊断编码6、次要诊断编码7、次要诊断编码8 输出 数据名称 数据项(不可编辑项或计算结果) 第 页 / 共 190 页 功能描述 就诊登记 医疗类别 事件流 例外控制 对于异常情况出现后,系统应给出的处理 设计约束 业务规则 1, 校验就诊登记有关的规则; 2, 校验定点医疗机构资格; 3, 校验参保人员的资格信息; 4, 落地登记数据。 相关代码 数据项 类型 精度 必录 补充说明 非功能需求 待讨论或需修订 1.2.5.3 处方明细上传预审 功能名称 处方明细上传预审 相关界面 描述 校验处方明细上传相关的规则,同时生成或者获取参保人员的处方信息 使用者 审核引擎 使用权限 触发事件 医院HIS系统上传处方信息时触发 前置条件 能够和医院业务系统做接口 输入 数据名称 数据项(可编辑项或导入) 处方信息 就诊流水号、项目类别、收费类别、处方号、处方流水号、处方日期、医院收费项目编码、医院收费项目名称、中心收费项目编码、中心收费项目名称、标准单价、标准数量、金额、剂型、规格、标准单位、草药单复方标志、全额自费标志、备案编号、出国带药标志、开方数量、开方单价、开方单位、用法(给药途径)、每次用量、使用频次、执行天数、贴数、科室编码、科室名称、医生工号、医生名称、医院经办人、因公因伤标志 输出 数据名称 数据项(不可编辑项或计算结果) 处方信息 就诊流水号、处方号、处方流水号、金额、自理金额、自费金额、收费类别、收费项目等级、全额自费标志、自理比例、最高限价、提示信息 第 页 / 共 190 页 功能描述 事件流 例外控制 对于异常情况出现后,系统应给出的处理 设计约束 业务规则 1, 校验处方明细上传有关的规则; 2, 校验定点医疗机构资格; 3, 校验参保人员的资格信息; 4, 校验特治特药特材备案信息; 5, 校验中药饮片的规则; 6, 校验特殊材料、特殊设备的封顶值; 7, 校验三大目录里面的绑定的规则; 8, 落地处方数据。 相关代码 数据项 类型 精度 必录 补充说明 非功能需求 待讨论或需修订 1.2.5.4 费用预结算预审 功能名称 费用预结算预审 相关界面 描述 费用预结算时使用 使用者 审核引擎 使用权限 触发事件 医院HIS系统上传费用预结算数据时触发 前置条件 已经存在就诊登记信息和处方明细信息 输入 数据名称 数据项(可编辑项或导入) 费用结算信息 就诊流水号、单据号、医疗类别、结算日期、出院日期、出院原因、结算类别、出院疾病编码、出院疾病名称、次要诊断编码1、次要诊断编码2、次要诊断编码3、次要诊断编码4、次要诊断编码5、次要诊断编码6、次要诊断编码7、次要诊断编码8、次要诊断编码9、次要诊断编码10、次要诊断编码11、次要诊断编码12、次要诊断编码13、次要诊断编码14、费用总额、经办人、实际就诊医疗机构编号、实际就诊医疗机构名称、备案编号、个人编号 第 页 / 共 190 页 功能描述 输出 数据名称 数据项(不可编辑项或计算结果) 费用结算信息 医疗机构编号、就诊流水号、单据号、结算日期、个人编号、交易类型、医院交易流水号、中心交易流水号、业务周期号、结算流水号、医疗总费用、本年账户支付、历年账户支付、医保基金支付、本次现金支付、自理金额、自费金额、超限价自费、本年账户余额、历年账户余额、住院次数、统筹基金支出、大额基金支出、公补支付、重病基金支出、困难救助基金支出、伤残基金支出、劳模基金支出、保健基金支出、建国前老工人基金、其他基金支出、起付线自付、医院承担费用、提示信息 事件流 例外控制 对于异常情况出现后,系统应给出对应的处理 设计约束 业务规则 1、在预结算时候也需要把出院疾病编码上传到中心,如果不传中心计算过程也会给提示,所以调用此交易时如果没有出院疾病编码就传入院时候的病种编码。 2、城乡居民约定医院报销在其他医疗机构发生费用的,需传入“实际就诊医疗机构编号”、“实际就诊流水号”、“审批标志”。 3、因战因公伤残军人就医时,如果为因战因公疾病发生的医疗费用,需要在次要诊断中传入特殊病种(医保另行规定),结算时按照因战因公待遇计算目录和相关待遇; 4、校验参保人员的资格; 5、校验定点医院的资格; 6、校验封锁信息; 7、校验备案信息; 8、校验费用结算时审核规则; 相关代码 数据项 类型 精度 必录 补充说明 结算类别 字符 3 是 用于区分医院结算和医院报销:0是医院结算,2是医院报销 交易类型 字符 3 是 1正交易、-1负交易 提示信息 字符 1000 是 反馈给医院的事前提醒信息 非功能需求 待讨论或需修订 第 页 / 共 190 页 功能描述 1.3 审核规则库 详细参考《嘉和规则库20141011.xls》 2 智能分析系统 2.1 指标管理 2.1.1 指标维护 功能名称 指标维护 相关界面 描述 指标增/删/改 使用者 指标维护/分析管理员 使用权限 触发事件 需要增加/删除/修改某一或多个指标 前置条件 指标计算公式, 支撑数据, ETL作业,指标监控结果推送信息(内容及格式,推送方式) 输入 指标管理数据: 数据项 描述 指标ID 记录指标的关键字 指标名称 自定义的指标名称 指标类型 描述指标的分类,如:分子分母类,非分子分母类; 推送方式 短信,邮件 指标公式 指标计算公式描述 指标合理值范围 该指标合理范围,百分百选饼图形式,数值选柱状图形式; 指标所需数据项 计算该指标所需数据项 相关ETL作业 该指标相关的ETL作业ID 指标计算周期 分为日指标,月指标,季度指标,年度指标 汇总目标表名 描述指标汇总存储表名称 展现维度组合 用维度组合码(Dimension Combination Code , DCC)标识;现有维度表参考附录2. 指标状态 标识指标当前状态 指标功能描述 描述指标的意义 第 页 / 共 190 页 功能描述 输出 所要增加/删除/修改的某一或多个指标的管理数据集,包含如下: 数据项 描述 指标ID 记录指标的关键字 指标名称 自定义的指标名称 指标类型 描述指标的分类,如:分子分母类,非分子分母类; 推送方式 短信,邮件 指标公式 指标计算公式描述 指标合理值范围 该指标合理范围,百分百选饼图形式,数值选柱状图形式; 指标所需数据项 计算该指标所需数据项 相关ETL作业 该指标相关的ETL作业ID 指标计算周期 分为日指标,月指标,季度指标,年度指标 汇总目标表名 描述指标汇总存储表名称 展现维度组合 用维度组合码(Dimension Combination Code , DCC)标识; 指标状态 标识指标当前状态 指标功能描述 描述指标的意义 事件流 例外控制 设计约束 业务规则 Ø 增加指标:新增指标名称,和指标计算的ETL作业调度,记录元数据(指标计算公式, ETL定义),指标监控结果推送作业; Ø 删除指标:invalid/delete指标名称,invalid/delete指标计算的ETL作业调度,invalid/delete元数据(指标计算公式, ETL定义),invalid/delete指标监控结果推送作业; Ø 更新指标:根据需求更新指标计算的ETL作业调度,或者更新元数据(指标计算公式, ETL定义),或者更新指标监控结果推送作业; 相关代码 非功能需求 待讨论或需修订 2.1.2 指标手工调起 功能名称 指标手工调起 相关界面 描述 指标手动执行 第 页 / 共 190 页 功能描述 使用者 指标维护/分析管理员 使用权限 触发事件 指标计算作业执行失败/结果错误,指标预警失败,需要重新推送 前置条件 指标计算公式, 支撑数据, ETL作业,指标监控结果推送信息(内容格式,推送方式) 输入 1. 指标ID, 维度组合,设定准备计算的指标时间周期; 2. 系统中按照关键字找到该指标的相关ETL作业配置,指标计算作业配置,推送作业配置[推送结果内容及格式,推送方式],生成调度[作业ID,作业名称,作业时间点,作业执行频率] 输出 指标计算结果: 数据项 指标ID 维度组合码DCC 费用年 费用半年 费用季 费用月 区县 人员类别 医疗类别 经办机构 医院编号 医院等级 收费类别 病种类别 项目类型 医疗机构类型 医师 险种类型 基金类别 基金段 科别 医嘱/处方编码 总额预付 诊断编码 手术编码 剂型 特殊检查 特殊诊疗 特殊材料 第 页 / 共 190 页 功能描述 特殊药品 药品分类 预留 分子 分母 指标值 推送结果(当指标超出正常范围时) 数据名称 描述 指标ID 记录指标的关键字 指标名称 自定义的指标名称 推送方式 短信,邮件,报表系统 指标当前值 系统中指标当前值,百分百选饼图形式,数值选柱状图形式; 指标合理值范围 该指标合理范围,百分百选饼图形式,数值选柱状图形式; 分析建议 系统根据指标结果进行自动化分析,具体内容随指标变化而变,并在自动推送时附带分析结果 事件流 例外控制 设计约束 业务规则 1. 确认相关配置正确(ETL作业, 指标计算公式, 推送作业配置,推送结果格式); 2. 启动指标手工调起 3. 调起相关ETL作业,以及指标计算作业,推送作业 相关代码 指标编号:1 指标名称:死亡率 维度组合:费用月+人员类别+经办机构+医院编号+科别+病种类别,DCC=23+25+27+28+218+211=8+32+128+256+262144+2048=264616 汇总记录记录: 数据项 值 指标ID 1 维度组合码DCC 264616 费用年 '' 费用半年 '' 费用季 '' 费用月 '9901' 区县 ' ' 第 页 / 共 190 页 功能描述 人员类别 '在职' 医疗类别 '' 经办机构 '海淀医保中心' 医院编号 '1003' 医院等级 '' 收费类别 '' 病种类别 '心脏病' 项目类型 '' 医疗机构类型 '' 医师 ''' 险种类型 '' 基金类别 '' 基金段 '' 科别 '内科' 医嘱/处方编码 '' 总额预付 '' 诊断编码 '' 手术编码 '' 剂型 '' 特殊检查 '' 特殊诊疗 '' 特殊材料 '' 特殊药品 '' 药品分类 '' 预留 '' 费用年 '' 费用半年 分子 1 分母 100 指标值 0.01 非功能需求 待讨论或需修订 2.2 指标监控 2.2.1 指标预警 功能名称 指标预警 相关界面 描述 对于超出正常值范围的指标信息推送给用户 第 页 / 共 190 页 功能描述 使用者 指标分析管理员 使用权限 触发事件 指标计算结果值超出正常范围 前置条件 指标计算公式, 支撑数据, ETL作业,指标监控结果推送配置信息(内容及格式,推送方式) 输入 指标计算结果 输出 按照预先配置格式,通过预先配置推送方式,指标监控结果推送信息; 指标监控结果推送信息 数据名称 描述 指标ID 记录指标的关键字 指标名称 自定义的指标名称 推送方式 短信,邮件 指标当前值 系统中指标当前值,百分百选饼图形式,数值选柱状图形式; 指标合理值范围 该指标合理范围,百分百选饼图形式,数值选柱状图形式; 分析建议 系统根据指标结果进行自动化分析,具体内容随指标变化而变,并在自动推送时附带分析结果 事件流 例外控制 设计约束 业务规则 按照给定计划调起相关ETL作业,以及指标计算作业,当指标计算结果值超出正常范围触发推送作业; 相关代码 非功能需求 待讨论或需修订 2.2.2 指标查询 2.2.2.1 指标快速定位 功能名称 指标快速定位 相关界面 第 页 / 共 190 页 功能描述 描述 在大量的指标库中快速找到需要的指标 使用者 指标分析管理员 使用权限 触发事件 指标分析人员需要在大量的指标库中快速找到所要的指标 前置条件 指标已经正确添加维护,指标加运算工作业正常运行 输入 1. 指标分类名称快速定位; 2. 指标名称,指标ID, 指标定义 输出 指标ID 指标名称 指标定义 123124 特殊药品并用制酸剂比率 指标定义描述 123122 慢性病每张处方用药品项数 指标定义描述 指标名称超链对应指标查询分析页面 事件流 例外控制 设计约束 业务规则 Ø 通过指标分类缩小范围快速定位想要搜索指标 Ø 通过指标名称,指标ID, 指标定义模糊查询; 相关代码 非功能需求 待讨论或需修订 2.2.2.2 指标查询分析 功能名称 指标查询分析 相关界面 描述 指标历史数据的查询分析 使用者 指标分析管理员 使用权限 触发事件 指标分析人员需要查看某一个或多个指标的历史情况 前置条件 指标计算公式, 支撑数据, 相关ETL作业 输入 维度组合,时间范围 输出 指标监控结果查询: 第 页 / 共 190 页 功能描述 事件流 例外控制 设计约束 业务规则 1. 正确配置相关指标计算公式,ETL作业; 2. 指标相关ETL作业自动或手工调起; 3. 查找到指标,并输入时间段,维度组合 相关代码 非功能需求 待讨论或需修订 2.2.2.3 指标多维分析 功能名称 指标多维度分析 相关界面 描述 根据指标历史数据生成指标的多维度分析报表 使用者 指标分析管理员 使用权限 触发事件 指标分析人员需要查看某一个或多个指标的历史情况 前置条件 指标计算公式, 支撑数据, 相关ETL作业 输入 维度组合,时间范围 输出 指标多维度分析: 第 页 / 共 190 页 功能描述 事件流 例外控制 设计约束 业务规则 4. 正确配置相关指标计算公式,ETL作业; 5. 指标相关ETL作业自动或手工调起; 6. 查找到指标,并输入时间段,维度组合 相关代码 非功能需求 待讨论或需修订 2.2.2.4 指标对比分析 功能名称 对比分析 相关界面 描述 指标在某一个维度下对比分析 使用者 指标分析管理员 使用权限 触发事件 指标分析人员需要查看某一个或多个指标的历史情况 前置条件 指标计算公式, 支撑数据, 相关ETL作业 输入 维度组合,时间范围条件,对比维度 输出 指标监控结果查询: 科室维度对比 第 页 / 共 190 页 功能描述 医师维度对比 事件流 例外控制 设计约束 业务规则 7. 正确配置相关指标计算公式,ETL作业; 8. 指标相关ETL作业自动或手工调起; 9. 查找到指标,并输入时间段,维度组合 相关代码 维度对比图表中结果字段计算方法: (维度2指标值-维度1指标值)/维度1指标值 非功能需求 待讨论或需修订 2.2.2.5 指标关联分析 第 页 / 共 190 页 功能描述 功能名称 关联分析 相关界面 描述 两个或以上相关联指标的对比分析 使用者 指标分析管理员 使用权限 触发事件 指标分析人员需要查看某一个或多个指标的历史情况 前置条件 指标计算公式, 支撑数据, 相关ETL作业 输入 维度组合,时间范围,两个或两个以上指标 输出 关联指标对比分析: 事件流 例外控制 设计约束 业务规则 10. 正确配置相关指标计算公式,ETL作业; 11. 指标相关ETL作业自动或手工调起; 12. 查找到指标,并输入时间段,维度组合 相关代码 非功能需求 待讨论或需修订 2.2.2.6 指标趋势分析 功能名称 趋势分析 相关界面 描述 根据指标历史数据查询分析指标发展趋势 使用者 指标分析管理员 第 页 / 共 190 页 功能描述 使用权限 触发事件 指标分析人员需要查看某一个或多个指标的历史情况 前置条件 指标计算公式, 支撑数据, 相关ETL作业 输入 维度组合,时间范围 输出 查看指标历史: 事件流 例外控制 设计约束 业务规则 13. 正确配置相关指标计算公式,ETL作业; 14. 指标相关ETL作业自动或手工调起; 15. 查找到指标,并输入时间段,维度组合 相关代码 非功能需求 待讨论或需修订 2.3 在线分析(OLAP) 从多种维度,采用多种度量指标的多种统计方式对参保人员、医疗机构、医务人员、经办机构、病种、特殊器材与药品等医疗保险参与对象的保险利用、违规使用,保险利用的费用、年龄、地域的分布等主题进行快速的灵活的统计分析,并采用报表加图形的直观易懂的表现方式以达到决策支持的目的。 2.3.1 参保对象 提供对参保者的参保情况,保险利用情况, 违规使用情况进行多角度的统计分析功能。 第 页 / 共 190 页 功能描述 2.3.1.1 保险利用与投入情况 2.3.1.1.1 参保情况 功能名称 参保对象的参保情况统计分析 相关界面 界面参照3.1.7参考界面章节 描述 从多种维度对参保人数,参保金额,新增人数,退保人数等度量指标进行统计分析 使用者 指标分析人员 使用权限 触发事件 前置条件 输入 在界面选择查看的维度,度量指标以及过滤条件 输出 根据选择的维度和度量指标以及过滤条件展示报表和图表 事件流 例外控制 对于异常情况出现后,系统应给出的处理 设计约束 业务规则 维度及维度属性 度量指标 日期 年度 季 度 月度 地区 市 区县 年龄分布 小于18 18-25 26-30 31-35 36-40 41-45 46-50 51-55 56-60 60以上 险种 参保金额/增长率/均值 参保人数/增长率/均值 新增人数/占比/增长率 退保人数/占比/增长率 欠费人数/占比/增长率 退休人数/占比/增长率 人均保费/增长率 第 页 / 共 190 页 功能描述 人员类别 企业职工 城镇居民 公务员 军人 性别 男 女 相关代码 非功能需求 待讨论或需修订 2.3.1.1.2 利用情况 功能名称 参保对象保险利用情况统计分析 相关界面 界面参照3.1.7参考界面章节 描述 从多种维度对参保人的就医费用,就医人数,就医次数,自负费用,自费费用等保险利用情况的度量指标进行统计分析。 使用者 指标分析人员 使用权限 触发事件 前置条件 输入 在界面选择查看的维度,度量指标以及过滤条件 输出 根据选择的维度和度量指标以及过滤条件展示报表和图表 事件流 例外控制 对于异常情况出现后,系统应给出的处理 设计约束 业务规则 维度及维度属性 度量指标 日期 年度 季 度 月度 地区 市 区县 总费用/增长率/平均每人/平均每次/均值 自负费用/增长率/占比/平均每人/平均每次/均值 自理费用/增长率/占比/平均每人/平均每次/均值 自费费用/增长率/占比/平均每人/平均每次/均值 第 页 / 共 190 页 功能描述 人员类别 险种 性别 男 女 就医的医院等级 就医类别 收费类别 总费用分布 少于200 200-500 501-1000 1001-2000 2001-5000 5001-10000 10001-20000 20001-30000 30000以上 药费分布 少于200 200-500 501-1000 1001-2000 2001-5000 5001-10000 10001-20000 20001-30000 30000以上 年龄分布 18岁以下 18-25 26-30 31-35 36-40 41-45 46-50 51-55 56-60 60岁以上 其中 人员类别 包括(企业职工、城镇居民、公务员、军人)医院等级包括(一二三级,每级分甲乙丙三等)就医类别包括(门诊,住院,药店)收费类别包括(药费,检查费,手术费,诊查费等) 就医次数/增长率/均值/平均每人 就医人数/增长率/均值 第 页 / 共 190 页 功能描述 相关代码 非功能需求 待讨论或需修订 2.3.1.2 保险违规利用情况 功能名称 参保对象保险违约利用情况统计分析 相关界面 界面参照3.1.7参考界面章节 描述 从多种维度对参保人的违规费用,违规人数,违规次数等保险违约利用情况的度量指标进行统计分析。 使用者 指标分析人员 使用权限 触发事件 前置条件 输入 在界面选择查看的维度,度量指标以及过滤条件 输出 根据选择的维度和度量指标以及过滤条件展示报表和图表 事件流 例外控制 对于异常情况出现后,系统应给出的处理 设计约束 业务规则 维度及维度属性 度量指标 日期 年度 季 度 月度 审查规则 规则分类 规则 地区 市 区县 违约申报费用/增长率/平均每人/平均每次/均值 违约就医次数/增长率/均值 违约就医人数/增长率/均值 第 页 / 共 190 页 功能描述 人员类别 险种 性别 男 女 就医的医院等级 就医类别 收费类别 违规类别 其中 人员类别 包括(企业职工、城镇居民、公务员、军人)医院等级包括(一二三级,每级分甲乙丙三等)就医类别包括(门诊,住院,药店)收费类别包括(药费,检查费,手术费,诊查费等) 相关代码 非功能需求 待讨论或需修订 2.3.2 医疗机构 2.3.2.1 保险利用情况 功能名称 医疗机构保险利用情况统计分析 相关界面 界面参照3.1.7参考界面章节 描述 从多种维度对医疗机构的就医费用,就医人数,就医次数,自负费用,自费费用等保险利用情况的度量指标进行统计分析,以评估医疗机构的整体服务状况。 使用者 指标分析人员 使用权限 触发事件 前置条件 输入 在界面选择查看的维度,度量指标以及过滤条件 输出 根据选择的维度和度量指标以及过滤条件展示报表和图表 第 页 / 共 190 页 功能描述 事件流 例外控制 对于异常情况出现后,系统应给出的处理 设计约束 业务规则 维度及维度属性 度量指标 日期 年度 季 度 月度 地区 市 区县 医疗机构性质 医疗机构类别 医疗机构等级 科室 就医类别 收费类别 其中医院等级包括(一二三级,每级分甲乙丙三等)就医类别包括(门诊,住院,药店)收费类别包括(药费,检查费,手术费,诊查费等)医疗机构性质:私立,公立 医疗机构类别:综合,专科,社区 总费用/增长率/平均每人/平均每次/均值 自负费用/增长率/占比/平均每人/平均每次/均值 自理费用/增长率/占比/平均每人/平均每次/均值 自费费用/增长率/占比/平均每人/平均每次/均值 医治次数/增长率/均值 医治人数/增长率/均值 医疗院所数 住院天数/平均每人/平均每次 相关代码 非功能需求 待讨论或需修订 2.3.2.2 保险违规利用情况 功能名称 医疗机构保险违规利用情况统计分析 相关界面 界面参照3.1.7参考界面章节 描述 从多种维度对医疗机构的违规费用,违规人数,违规次数等保险违约利用情况的度量指标进行统计分析。 使用者 指标分析人员 使用权限 触发事件 第 页 / 共 190 页 功能描述 前置条件 输入 在界面选择查看的维度,度量指标以及过滤条件 输出 根据选择的维度和度量指标以及过滤条件展示报表和图表 事件流 例外控制 对于异常情况出现后,系统应给出的处理 设计约束 业务规则 维度及维度属性 度量指标 日期 年度 季 度 月度 地区 市 区县 医疗机构性质 医疗机构类别 医疗机构等级 科室 就医类别 收费类别 违规类别 其中医院等级包括(一二三级,每级分甲乙丙三等)就医类别包括(门诊,住院,药店)收费类别包括(药费,检查费,手术费,诊查费等) 人员类别:企业职工,城镇居民,公务员,学生。 医疗机构性质:私立,公立 医疗机构类别:综合,专科,社区 : 违规申报费用/增长率/平均每人/平均每次/均值 违规医疗次数/增长率/占比/均值 违约医疗人数/增长率/占比/均值 总机构数 违规机构数 相关代码 非功能需求 待讨论或需修订 第 页 / 共 190 页 功能描述 2.3.2.3 医疗服务效率情况 功能名称 医疗机构医疗服务效率情况统计分析 相关界面 界面参照3.1.7参考界面章节 描述 从多种维度对医疗机构服务质量度量指标进行统计分析。 使用者 指标分析人员 使用权限 触发事件 前置条件 输入 在界面选择查看的维度,度量指标以及过滤条件 输出 根据选择的维度和度量指标以及过滤条件展示报表和图表 事件流 例外控制 对于异常情况出现后,系统应给出的处理 设计约束 业务规则 维度及维度属性 度量指标 日期 年度 季 度 月度 地区 市 区县 医疗机构性质 医疗机构类别 医疗机构等级 科室 就医类别 其中医院等级包括(一二三级,每级分甲乙丙三等)就医类别包括(门诊,住院,药店)医疗机构性质:私立,公立 医疗机构类别:综合,专科,社区 同日再次就诊率/均值 隔日再次就诊率/均值 同病种重复就诊率/均值 同药理重叠开药2日以上比率/均值 患者申诉案件数/均值 相关代码 第 页 / 共 190 页 功能描述 非功能需求 待讨论或需修订 2.3.3 医务人员 2.3.3.1 保险利用情况 功能名称 医务人员医治行为保险利用情况统计分析 相关界面 界面参照3.1.7参考界面章节 描述 从多种维度对医务人员的医疗行为产生的医务费用,医治人数,医治次数,自负费用,自费费用等保险利用情况的度量指标进行统计分析,以评估医务人员的整体服务状况。 使用者 指标分析人员 使用权限 触发事件 前置条件 输入 在界面选择查看的维度,度量指标以及过滤条件 输出 根据选择的维度和度量指标以及过滤条件展示报表和图表 事件流 例外控制 对于异常情况出现后,系统应给出的处理 设计约束 业务规则 维度及维度属性 度量指标 日期 年度 季 度 月度 地区 市 区县 医疗机构性质 医疗机构类别 医疗机构等级 科室 职称级别 就医类别 收费类别 其中医院等级包括(一二三级,每级分甲乙丙三等)就医类别包括(门诊,住院,药店)收费类别包括(药费,检查费,手术费,诊查费等) 总费用/增长率/平均每人/平均每次/均值 自负费用/增长率/占比/平均每人/平均每次/均值 自理费用/增长率/占比/平均每人/平均每次/均值 自费费用/增长率/占比/平均每人/平均每次/均值 医治次数/增长率/均值 医治人数/增长率/均值 医务人员数 住院天数/平均每人/平均每次 第 页 / 共 190 页 功能描述 人员类别:企业职工,城镇居民,公务员,学生。 医疗机构性质:私立,公立 医疗机构类别:综合,专科,社区 相关代码 非功能需求 待讨论或需修订 2.3.3.2 保险违规利用情况 功能名称 医疗机构保险违规利用情况统计分析 相关界面 界面参照3.1.7参考界面章节 描述 从多种维度对医疗机构的违规费用,违规人数,违规次数等保险违约利用情况的度量指标进行统计分析。 使用者 指标分析人员 使用权限 触发事件 前置条件 输入 在界面选择查看的维度,度量指标以及过滤条件 输出 根据选择的维度和度量指标以及过滤条件展示报表和图表 事件流 例外控制 对于异常情况出现后,系统应给出的处理 设计约束 业务规则 维度及维度属性 度量指标 日期 年度 季 度 月度 地区 市 区县 违规申报费用/增长率/平均每人/平均每次/均值 违规医疗次数/增长率/占比/均值 违约医疗人数/增长率/占比/均值 违规医生数量/增长率/占比/均值 第 页 / 共 190 页 功能描述 医疗机构性质 医疗机构类别 医疗机构等级 科室 职称级别 就医类别 收费类别 违规类别 其中医院等级包括(一二三级,每级分甲乙丙三等)就医类别包括(门诊,住院,药店)收费类别包括(药费,检查费,手术费,诊查费等)人员类别:企业职工,城镇居民,公务员,学生。 医疗机构性质:私立,公立 医疗机构类别:综合,专科,社区 相关代码 非功能需求 待讨论或需修订 2.3.3.3 医疗服务效率情况 功能名称 医务人员医疗服务效率情况统计分析 相关界面 界面参照3.1.7参考界面章节 描述 从多种维度对医务人员服务质量度量指标进行统计分析。 使用者 指标分析人员 使用权限 触发事件 前置条件 输入 在界面选择查看的维度,度量指标以及过滤条件 输出 根据选择的维度和度量指标以及过滤条件展示报表和图表 第 页 / 共 190 页 功能描述 事件流 例外控制 对于异常情况出现后,系统应给出的处理 设计约束 业务规则 维度及维度属性 度量指标 日期 年度 季 度 月度 地区 市 区县 医疗机构性质 医疗机构类别 医疗机构等级 科室 就医类别 职称级别 其中医院等级包括(一二三级,每级分甲乙丙三等)就医类别包括(门诊,住院,药店) 人员类别:企业职工,城镇居民,公务员,学生。 医疗机构性质:私立,公立 医疗机构类别:综合,专科,社区 : 同日再次就诊率/均值 隔日再次就诊率/均值 同病种重复就诊率/均值 同药理重叠开药2日以上比率/均值 患者申诉案件数/均值 相关代码 非功能需求 待讨论或需修订 2.3.4 经办机构 提供对经办机构和人员的保险支付情况以及案件审核情况的统计分析功能. 2.3.4.1 基金安全与效益 功能名称 基金安全与质量 相关界面 界面参照3.1.7参考界面章节 第 页 / 共 190 页 功能描述 描述 从多种维度对经办机构的收入,支出,收支比,服务人数与花费比 等收支情况进行分析,已达到检测基金安全与服务质量的监控。 使用者 指标分析人员 使用权限 触发事件 前置条件 输入 在界面选择查看的维度,度量指标以及过滤条件 输出 根据选择的维度和度量指标以及过滤条件展示报表和图表 事件流 例外控制 对于异常情况出现后,系统应给出的处理 设计约束 业务规则 维度及维度属性 度量指标 日期 年度 季 度 月度 地区 市 区县 机构级别 人员类别 险种 基金总收入/增长率/均值/人均 基金总支出/增长率/均值/人均 参保总人数/增长率 服务总人数/增长率 支出与收入比/增长率 服务人数与基金支出比 相关代码 非功能需求 待讨论或需修订 2.3.4.2 保险支付 功能名称 保险支付情况统计分析 相关界面 界面参照3.1.7参考界面章节 描述 从多种维度对经办机构的保险支付情况进行统计分析。 使用者 指标分析人员 使用权限 触发事件 第 页 / 共 190 页 功能描述 前置条件 输入 在界面选择查看的维度,度量指标以及过滤条件 输出 根据选择的维度和度量指标以及过滤条件展示报表和图表 事件流 例外控制 对于异常情况出现后,系统应给出的处理 设计约束 业务规则 维度及维度属性 度量指标 日期 年度 季 度 月度 地区 市 区县 机构级别 总费用/增长率 总次数/增长率 总人数/增长率 相关代码 非功能需求 待讨论或需修订 2.3.4.3 案件审核 功能名称 案件审核统计分析 相关界面 界面参照3.1.7参考界面章节 描述 从多种维度对经办机构的案件审核情况进行统计分析。 使用者 指标分析人员 使用权限 触发事件 前置条件 输入 在界面选择查看的维度,度量指标以及过滤条件 输出 根据选择的维度和度量指标以及过滤条件展示报表和图表 事件流 例外控制 对于异常情况出现后,系统应给出的处理 设计约束 第 页 / 共 190 页 功能描述 业务规则 维度及维度属性 度量指标 日期 年度 季 度 月度 地区 市 区县 机构级别 部门 审查总案件数/增长率/人均 违约案件数/增长率/人均 总费用/增长率 违约费用/增长率 职员总人数 相关代码 非功能需求 待讨论或需修订 2.3.5 病种 提供对各种疾病的保险资源的占用(正常、违规)情况,发病情况,医疗费用分布情况,患者年龄分布等情况进行多角度的统计分析功能。 2.3.5.1 保险占用情况 功能名称 病种保险占用情况统计分析 相关界面 界面参照3.1.7参考界面章节 描述 从多种维度对疾病的治疗费用,就医人数,就医次数,自负费用,自费费用等保险利用情况的度量指标进行统计分析。 使用者 指标分析人员 使用权限 触发事件 前置条件 输入 在界面选择查看的维度,度量指标以及过滤条件 输出 根据选择的维度和度量指标以及过滤条件展示报表和图表 事件流 例外控制 对于异常情况出现后,系统应给出的处理 设计约束 第 页 / 共 190 页 功能描述 业务规则 维度及维度属性 度量指标 日期 年度 季 度 月度 病种分类 地区 市 区县 医疗机构性质 医疗机构类别 医疗机构等级 就医类别 收费类别 人员类别 性别 总费用分布 少于200 200-500 501-1000 1001-2000 2001-5000 5001-10000 10001-20000 20001-30000 30000以上 药费分布 少于200 200-500 501-1000 1001-2000 2001-5000 5001-10000 10001-20000 20001-30000 30000以上 年龄分布 18-25 26-30 31-35 36-40 41-45 46-50 总费用/增长率/平均每人/平均每次/均值 自负费用/增长率/占比/平均每人/平均每次/均值 自理费用/增长率/占比/平均每人/平均每次/均值 自费费用/增长率/占比/平均每人/平均每次/均值 就医次数/增长率/均值 就医人数/增长率/均值 住院天数/平均每人/平均每次/均值 用药天数/平均每人/平均每次/增长率/均值 第 页 / 共 190 页 功能描述 51-55 56-60 其中医院等级包括(一二三级,每级分甲乙丙三等)就医类别包括(门诊,住院,药店)收费类别包括(药费,检查费,手术费,诊查费等)人员类别:企业职工,城镇居民,公务员,学生。 医疗机构性质:私立,公立 医疗机构类别:综合,专科,社区 相关代码 非功能需求 待讨论或需修订 2.3.5.2 病种的诊治分析 功能名称 病种的诊治分析 相关界面 界面参照3.1.7参考界面章节 描述 从多种维度对疾病的诊断与治疗相关的度量指标进行统计分析。 使用者 指标分析人员 使用权限 触发事件 前置条件 输入 在界面选择查看的维度,度量指标以及过滤条件 输出 根据选择的维度和度量指标以及过滤条件展示报表和图表 事件流 例外控制 对于异常情况出现后,系统应给出的处理 设计约束 第 页 / 共 190 页 功能描述 业务规则 维度及维度属性 度量指标 日期 年度 季 度 月度 病种分类 地区 市 区县 医疗机构性质 医疗机构类别 医疗机构等级 就医类别 收费类别 人员类别 性别 其中医院等级包括(一二三级,每级分甲乙丙三等)就医类别包括(门诊,住院,药店)收费类别包括(药费,检查费,手术费,诊查费等)人员类别:企业职工,城镇居民,公务员,学生。 医疗机构性质:私立,公立 医疗机构类别:综合,专科,社区 住院治疗人数/次数 门诊治疗人数/次数 手术治疗人数/次数 药物治疗人数/次数 再次就医人数/次数 使用特殊设备人数/次数 使用特殊药品人数/次数 使用高值耗材人数/次数 相关代码 非功能需求 待讨论或需修订 2.3.5.3 病重的治疗效果 功能名称 病种的治疗效果 相关界面 界面参照3.1.7参考界面章节 描述 从多种维度对疾病的治疗效果相关的度量指标进行统计分析。 使用者 指标分析人员 第 页 / 共 190 页 功能描述 使用权限 触发事件 前置条件 输入 在界面选择查看的维度,度量指标以及过滤条件 输出 根据选择的维度和度量指标以及过滤条件展示报表和图表 事件流 例外控制 对于异常情况出现后,系统应给出的处理 设计约束 业务规则 维度及维度属性 度量指标 日期 年度 季 度 月度 病种分类 地区 市 区县 医疗机构性质 医疗机构类别 医疗机构等级 就医类别 收费类别 人员类别 性别 其中医院等级包括(一二三级,每级分甲乙丙三等)就医类别包括(门诊,住院,药店)收费类别包括(药费,检查费,手术费,诊查费等)人员类别:企业职工,城镇居民,公务员,学生。 医疗机构性质:私立,公立 医疗机构类别:综合,专科,社区 重复就诊率 治愈率 死亡率 慢性病方案执行率 住院率 第 页 / 共 190 页 功能描述 相关代码 非功能需求 待讨论或需修订 2.3.5.4 保险违规占用情况 功能名称 病种保险违规占用情况统计分析 相关界面 界面参照3.1.7参考界面章节 描述 从多种维度对疾病治疗中的违规费用,违规人数,违规次数等保险违规利用情况的度量指标进行统计分析。 使用者 指标分析人员 使用权限 触发事件 前置条件 输入 在界面选择查看的维度,度量指标以及过滤条件 输出 根据选择的维度和度量指标以及过滤条件展示报表和图表 事件流 例外控制 对于异常情况出现后,系统应给出的处理 设计约束 业务规则 维度及维度属性 度量指标 日期 年度 季 度 月度 病种分类 地区 市 区县 医疗机构性质 医疗机构类别 医疗机构等级 就医类别 收费类别 人员类别 违规类别 其中医院等级包括(一二三级,每级分甲乙丙三等)就医类别包括(门诊,住院,药店)收费类别包括(药费,检查费,手术费,诊查费等) 违规申报费用/增长率/平均每人/平均每次/均值 违规就医次数/增长率/占比/均值 违约就医人数/增长率/占比/均值 第 页 / 共 190 页 功能描述 人员类别:企业职工,城镇居民,公务员,学生。 医疗机构性质:私立,公立 医疗机构类别:综合,专科,社区 相关代码 非功能需求 待讨论或需修订 2.3.6 特殊资源 2.3.6.1 特材使用情况 功能名称 特材保险占用情况统计分析 相关界面 界面参照3.1.7参考界面章节 描述 从多种维度对医疗器械,特殊药品等的使用费用,使用人数,使用次数,自负费用,自费费用等保险利用情况的度量指标进行统计分析。 使用者 指标分析人员 使用权限 触发事件 前置条件 输入 在界面选择查看的维度,度量指标以及过滤条件 输出 根据选择的维度和度量指标以及过滤条件展示报表和图表 事件流 例外控制 对于异常情况出现后,系统应给出的处理 设计约束 第 页 / 共 190 页 功能描述 业务规则 维度及维度属性 度量指标 日期 年度 季 度 月度 特材分类 地区 市 区县 医疗机构性质 医疗机构类别 医疗机构等级 就医类别 人员类别 总费用分布 少于200 200-500 501-1000 1001-2000 2001-5000 5001-10000 10001-20000 20001-30000 30000以上 自费费用分布 少于200 200-500 501-1000 1001-2000 2001-5000 5001-10000 10001-20000 20001-30000 30000以上 年龄分布 18-25 26-30 31-35 36-40 41-45 46-50 51-55 56-60 总费用/增长率/平均每人/平均每次/均值 自负费用/增长率/占比/平均每人/平均每次/均值 自理费用/增长率/占比/平均每人/平均每次/均值 自费费用/增长率/占比/平均每人/平均每次/均值 使用次数/增长率/均值 使用人数/增长率/均值 第 页 / 共 190 页 功能描述 其中医院等级包括(一二三级,每级分甲乙丙三等)就医类别包括(门诊,住院,药店) 人员类别:企业职工,城镇居民,公务员,学生。 医疗机构性质:私立,公立 医疗机构类别:综合,专科,社区 相关代码 非功能需求 待讨论或需修订 2.3.6.2 特材违规使用情况 功能名称 特材保险违规占用情况统计分析 相关界面 界面参照3.1.7参考界面章节 描述 从多种维度对特材利用中的违规费用,违规人数,违规次数等保险违规利用情况的度量指标进行统计分析。 使用者 指标分析人员 使用权限 触发事件 前置条件 输入 在界面选择查看的维度,度量指标以及过滤条件 输出 根据选择的维度和度量指标以及过滤条件展示报表和图表 事件流 例外控制 对于异常情况出现后,系统应给出的处理 设计约束 第 页 / 共 190 页 功能描述 业务规则 维度及维度属性 度量指标 日期 年度 季 度 月度 特材分类 地区 市 区县 医疗机构性质 医疗机构类别 医疗机构等级 就医类别 人员类别 违规类别 其中医院等级包括(一二三级,每级分甲乙丙三等)就医类别包括(门诊,住院,药店) 人员类别:企业职工,城镇居民,公务员,学生。 医疗机构性质:私立,公立 医疗机构类别:综合,专科,社区 违规申报费用/增长率/平均每人/平均每次/均值 违规就医次数/增长率/占比/均值 违约就医人数/增长率/占比/均值 相关代码 非功能需求 待讨论或需修订 第 页 / 共 190 页 功能描述 2.3.7 参考界面 2.3.7.1 输入参考界面 第 页 / 共 190 页 功能描述 第 页 / 共 190 页 功能描述 2.3.7.2 输出参考界面 第 页 / 共 190 页 功能描述 2.4 统计查询 2.4.1 参保人员 2.4.1.1 单次超量开药 功能名称 单次超量开药 第 页 / 共 190 页 功能描述 相关界面 描述 门诊单次开药超过35天,急诊超过3天的数据。 使用者 分析人员 使用权限 在系统中有指标系统授权的用户才可使用 触发事件 执行查询单次超量开药 前置条件 输入 时间范围 输出 异常医院数量 异常人次 涉及费用总额 异常医院前5名列表(包括医院名称,人次及可查看详细详细信息按钮) 医院异常人次饼图 事件流 例外控制 设计约束 业务规则 使用查询“各区县汇总功能”时可查看全市汇总情况,全市汇总情况包括:区县名称,涉及人次,涉及医院数,涉及费用总额,涉及药品总额,医保内金额; 可查看单个区县汇总情况,区县汇总情况包括:医院代码,医院名称,涉及人次,涉及费用总额,涉及药品总额,医保内金额; 可查看单个医院人员异常的情况,人员异常情况包括:序号,医保卡号,姓名,医院编码,医院名称,涉及人次,费用日期,涉及费用总额,医保内金额。 相关代码 非功能需求 待讨论或需修订 2.4.1.2 同院提前开药 功能名称 同院提前开药 第 页 / 共 190 页 功能描述 相关界面 描述 使用者 分析人员同院提前开药 使用权限 在系统中有指标系统授权的用户才可使用 触发事件 执行查询 前置条件 输入 时间范围 输出 异常医院数量 异常人次 涉及费用总额 异常医院前5名列表(包括医院名称,人次及可查看详细详细信息按钮) 医院异常人次饼图 事件流 例外控制 设计约束 业务规则 使用查询“各区县汇总功能”时可查看全市汇总情况,全市汇总情况包括:区县名称,涉及人次,涉及医院数,涉及费用总额,涉及药品总额,医保内金额; 可查看单个区县汇总情况,区县汇总情况包括:医院代码,医院名称,涉及人次,涉及费用总额,涉及药品总额,医保内金额; 可查看单个医院人员异常的情况,人员异常情况包括:序号,医保卡号,姓名,医院编码,医院名称,涉及人次,费用日期,涉及费用总额,医保内金额。 相关代码 非功能需求 待讨论或需修订 第 页 / 共 190 页 功能描述 2.4.1.3 一日内同院重复开药 功能名称 一日内同院重复开药 相关界面 描述 一日内同一人开同一种药超过2次。 使用者 分析人员 使用权限 在系统中有指标系统授权的用户才可使用 触发事件 执行查询 前置条件 输入 时间范围 输出 异常医院数量 异常人次 涉及费用总额 异常医院前5名列表(包括医院名称,人次及可查看详细详细信息按钮) 医院异常人次饼图 事件流 例外控制 设计约束 业务规则 使用查询“各区县汇总功能”时可查看全市汇总情况,全市汇总情况包括:区县名称,涉及人次,涉及医院数,涉及费用总额,涉及药品总额,医保内金额; 可查看单个区县汇总情况,区县汇总情况包括:医院代码,医院名称,涉及人次,涉及费用总额,涉及药品总额,医保内金额; 可查看单个医院人员异常的情况,人员异常情况包括:序号,医保卡号,姓名,医院编码,医院名称,涉及人次,费用日期,涉及费用总额,医保内金额。 相关代码 非功能需求 待讨论或需修订 第 页 / 共 190 页 功能描述 2.4.1.4 单笔药品超限 功能名称 单笔药品超限 相关界面 描述 单笔开药药品费用超过设定值得数据。 使用者 分析人员 使用权限 在系统中有指标系统授权的用户才可使用 触发事件 执行查询单笔药品超限 前置条件 输入 时间范围 输出 异常医院数量 异常人次 涉及费用总额 异常医院前5名列表(包括医院名称,人次及可查看详细详细信息按钮) 医院异常人次饼图 事件流 例外控制 设计约束 业务规则 使用查询“各区县汇总功能”时可查看全市汇总情况,全市汇总情况包括:区县名称,涉及人次,涉及医院数,涉及费用总额,涉及药品总额,医保内金额; 可查看单个区县汇总情况,区县汇总情况包括:医院代码,医院名称,涉及人次,涉及费用总额,涉及药品总额,医保内金额; 可查看单个医院人员异常的情况,人员异常情况包括:序号,医保卡号,姓名,医院编码,医院名称,涉及人次,费用日期,涉及费用总额,医保内金额。 相关代码 非功能需求 待讨论或需修订 第 页 / 共 190 页 功能描述 2.4.1.5 就医频次 功能名称 就医频次 相关界面 描述 单月就医超过设定次数的情况。 使用者 分析人员 使用权限 在系统中有指标系统授权的用户才可使用 触发事件 执行查询就医频次 前置条件 输入 时间范围 月就医频次(3-15) 输出 涉及参保人数 涉及费用总额 涉及区县金额前5名 异常金额分布图 事件流 例外控制 设计约束 业务规则 使用“各区县汇总”时可查看全市汇总情况,全市汇总情况包括:区县名称,涉及人数,个人负担金额; 可查看单个区县异常人员情况,包括:违规类型,医保卡号,姓名,就医频次,总费用,个人负担金额,费用发生日期; 相关代码 非功能需求 待讨论或需修订 第 页 / 共 190 页 功能描述 2.4.1.6 实时门诊挂号情况 功能名称 实时门诊挂号情况 相关界面 描述 使用者 分析人员 使用权限 在系统中有指标系统授权的用户才可使用 触发事件 执行查询实时门诊挂号情况 前置条件 输入 时间范围 输出 区县名称 医院数 挂号人次 挂号人数 事件流 例外控制 设计约束 业务规则 可查看单个区县挂号情况; 相关代码 非功能需求 待讨论或需修订 2.4.1.7 住院结算情况查询 功能名称 住院结算情况查询 第 页 / 共 190 页 功能描述 相关界面 描述 住院结算情况查询 使用者 分析人员 使用权限 在系统中有指标系统授权的用户才可使用 触发事件 执行查询住院结算情况 前置条件 输入 时间范围 输出 区县名称 医院数 总金额 统筹申报金额 个人负担金额 计算人次 计算人数 人均费用 事件流 例外控制 设计约束 业务规则 可查看单个区县挂号情况; 相关代码 非功能需求 待讨论或需修订 第 页 / 共 190 页 功能描述 2.4.2 医务人员 2.4.2.1 超大费用 待续 2.4.2.2 违规开药 待续 2.4.3 医疗机构 2.4.3.1 违规原因统计 功能名称 住院结算情况查询 相关界面 描述 查询住院结算情况 使用者 分析人员 使用权限 在系统中有指标系统授权的用户才可使用 触发事件 执行 前置条件 输入 时间范围 输出 违规原因 违规人数 违规人次 违规金额 事件流 例外控制 设计约束 业务规则 相关代码 非功能需求 待讨论或需修订 第 页 / 共 190 页 功能描述 2.4.4 经办机构 2.4.4.1 违规原因统计 待续 2.4.4.2 基金使用情况 待续 2.4.4.3 基金安全 待续 2.5 标准报表 2.5.1 参保患者类报表 编号 报表名称 1 改制事业单位退休人员体检 2 健康体检费用清算 3 单病种结算明细数据查询表 4 单病种备案信息查询表 5 定点人员发生明细表 6 定点机构定点明细表 7 少儿两病结算明细数据查询表 8 少儿两病备案信息查询表 2.5.2 医疗机构类报表 编号 报表名称 1 表八-市内直连-汇总 2 结算办法-表八-市内直连 3 结算办法决算表 4 结算办法普通门诊决算表1 5 结算办法普通门诊决算表2 6 结算汇总表样例 7 两定机构医疗费的决算与清算 8 下达年度预算指标 9 定点单位普通门诊医疗费发生明细表 10 定点单位住院医疗费发生明细表 11 定点单位单病种医疗费发生明细表 12 定点单位规定病种医疗费发生明细表 13 门诊数据统计表 14 住院数据统计表 第 页 / 共 190 页 功能描述 15 规定病种数据统计表 16 家庭病床数据统计表 17 年度下达预算指标表 18 医疗机构基金拨付审核剔除汇总表 19 各年龄段医疗费用统计表 20 医疗费用结构查询表 21 定点机构定点情况表 22 定点医疗机构留存结算额调整再支付表 23 结算办法医疗机构合并汇总表 24 居民基本医疗保险普通门诊定点管理医疗费用决算清算表 25 城乡居民定点报销费用查询 26 构成计算和考核指标计算(样表) 27 两定单位分险种医疗费用统计 28 年度预算指标表 2.5.3 医师类报表 暂无 2.5.4 经办机构类报表 编号 报表名称 1 各险种费用基金分配表 2.5.5 特殊资源类报表 暂无 2.6 指标库 详细见《嘉和指标体系与分类-数据源.xlsx》 3 附录 附录1 29 28 27 26 25 24 23 22 21 20 19 18 17 16 15 14 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 预留 药品分类 特殊药品 特殊材料 特殊诊疗 特殊检查 剂型 手术编码 诊断编码 总额预付 医嘱/处方编码 科别 基金段 基金类别 险种类型 医师 医疗机构类型 项目类型 病种类别 收费类别 医院等级 医院编号 经办机构 医疗类别 人员类别 区县 费用月 费用季 费用半年 费用年 第 页 / 共 190 页

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